________________________________________________________________________
ЛЕЧЕНИЕ.
Интенсификация терапии, более эффективное поддерживающее лечение способствовали увеличению пропорции больных, достигших ПР. Традиционно, при планировании ХТ предпочтение отдается интенсивной стратегии: более быстрое достижение ПР, улучшение длительной выживаемости.
В настоящее время хорошо известны факторы, влияющие на эффективность индукционной терапии, хотя не следует забывать, что для значительной части пожилых больных, лечение носит паллиативный характер. Очевидна необходимость создания паллиативных режимов ХТ, которые могли бы поводиться амбулаторно и обеспечивали бы хорошее качество жизни. В старшей возрастной группе, частота ПР при интенсивном лечении может достигать 65%, однако высокий риск развития рецидива и тот факт, что лишь незначительная часть возрастных больных способна пережить интенсивную консолидацию, ставит под сомнение тотальное применение интенсивной стратегии. Несмотря на то, что при использовании неинтенсивных протоколов ХТ частота ПР не такая высокая, они могут обеспечивать аналогичную выживаемость. Таким образом, окончательно не ясно, какому подходу отдать предпочтение при лечении больных старших возрастных групп. Даже в тех случаях, когда больной представляется «подходящим» для лечения, агрессивная терапия может сократить его жизнь. Поскольку, большинство больных ОМЛ и являются «пожилыми», этот спорный вопрос требует особого внимания и тщательной проспективной оценки. Часто используются т.н. «редуцированные» программы терапии, например, от «1+5» до «2+7», вместо стандартных TAD/DAТ. В случае достижения ПР могут использоваться варианты с применением малых доз Ara C в виде монотерапии или в комбинации с антрациклинами.
Для больных <60 лет продемонстрированы преимущества активной стратегии с использованием аллогенной ТКМ на этапе консолидации ремиссии. Роль трансплантации аутологичного костного мозга при ОМЛ до сих пор оценивается неоднозначно. В исследовании MRC AML 10 в этой возрастной группе показано, что 7-летняя выживаемость достигает 40%. Дополнительное использование ТКМ позволяет еще больше снизить частоту рецидивов, подтверждая необходимость продолжения интенсивной терапии на фоне достигнутой ПР-1. Для больных низкого риска оправдана стратегия отсроченного проведения ТКМ (в ПР-2); однако в этой группе чрезвычайно важным представляется идентифицирование таких больных с использованием молекулярных методов.
Основные принципы суммированы в Табл. 9. Комбинация препаратов, используемых при лечении ОМЛ, основана на клеточных кинетических исследованиях и включает в себя агенты, которые активны в различных фазах клеточного цикла (Табл. 7). К сожалению, препараты, используемые для индукции ремиссии при ОЛЛ (Преднизолон, Винкристин, L-Аспарагиназа) и не обладающие миелотоксичностью, относительно неэффективны при ОМЛ.
Таблица 9. Принципы терапии ОМЛ.
________________________________________________________________________
1. Индукция ремиссии
Комбинация трех препаратов: DAT/TAD (5-10 дней), например,
Даунорубицин (DNR) - дни 1, 3, 5;
Циторабин (Ara C) - дни 1-10;
Тиогуанин (6-TG) - дни 1-10 или
Этопозид (VP-16) - дни 1-5
(обычно для достижения ремиссии необходимо 1 или 2 курса
2. Консолидация (в случае достижения ПР)
Те же препараты, что и для (1), например, DAT/TAD, TAD 9, «7+3+7*, с переходом
на другую комбинацию из трех и более препаратов, например VP-16, Ara C
большие дозы), VCR
3. Обсуждение возможности проведение ТКМ
или
Дальнейшая интенсификация, например, комбинацией MITOX + Ara C (большие
или средние дозы)
________________________________________________________________________
Индукция ремиссии.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.