Группа больных ОЛЛ старше 15 лет всегда рассматривается отдельно от ОЛЛ детей и ОМЛ по нескольким причинам. Наиболее важными с клинических позиций являются: (1) гетерогенность группы, (2) низкая частота достижения ПР и выживаемость.
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.
Определение прогностических факторов, категорий риска чрезвычайно важно по нескольким причинам: (1) помогает врачу в выборе индивидуальной программы лечения; (2) необходимо для сравнительной оценки лечения в различных центрах (стандартизация).
Наиболее существенными из них, оказывающими влияние на выживаемость, являются возраст, цитогенетические нарушения, иммунофенотип, количесство лейкоцитов в ПК при постановке диагноза, время достижения ПР, поражение органов (например, ЦНС или наличие медиастинальных масс). Единственым фактором, влияющим на частоту достижения ПР является возраст.
Возраст.Оказывает наибольшее влияние как на частоту достижения ПР, так и отдаленный прогноз (имея в виду длительную выживаемость). У подростков, по данным крупных иследований по лечению ОЛЛ, часота достижения ПР составляет 95%, а длительная безрецидивная выживаемость - 65%. Выживаемость снижается с увеличением возраста, составляя менее 10% у больных старше 60 лет. Плохой прогноз в старшей возрастной группе может иметь несколько объяснений. Прежде всего, это наличие большего числа фкторов риска, таких как высокая частота Ph+ОЛЛ. Кроме того, пожилые больные ОЛЛ хуже переносят ХТ вследствие выраженной гематологической и негематологической токсичности. Однако, даже в случаях удовлетворительной переносимости интенсивного лечения прогноз в старшей возрастной группе значительно хуже. Худший прогноз у больных старше 50 лет, еще более неблагоприятный у больных ОЛЛ старше 60 лет, вместе с фактом, свидетельствующим об увеличении частоты ОЛЛ в этих возрастных группах, являются объективными предпосылками для создания новой терапевтической стратегии, например, использовании повторных, интенсивных курсов консолидации или применении ауто-ТКМ у больных в возрасте до 60 лет или даже более.
Клеточная морфология также коррелирует с возрастом и прогнозом. У взрослых чаще встречаются лимфобласты с морфологией L2 (см. выше, Таблица2). Существует зависимость между вероятностью достижения ремиссии и морфологическим вариантом ОЛЛ (прогноз лучше при L1-варианте). У детей (как и у взрослых) L1 морфология является прогностическим фактором длительной безрецидивной выживаемости. L2-вариант ассоциируется с высокой частотой анеуплоидии по сравнению с L1. L3-вариант, как отмечалось выше, чаще встречается при неблагоприятном тине ОЛЛ, В-ОЛЛ.
Иммунофенотип. Т-ОЛЛ, чаще встречается у мужчин (73%), во многих сучаях ассоциируется с лейкоцитозом >30 х 109/л (62%), медиастинальными массами (50%), поражением ЦНС (15%) и плохим прогнозом как у взрослых, так и у детей. Длительность ремиссии составляет обычно 10 и менее месяцев. В последние годы достигнут существенный прогресс в лечении взрослых с этим вариантом ОЛЛ: ПР достигается в более чем 80% случаев, длительная безрецидивная выживаемость составляет 45% и более. Считается, что это является результатом более активного использования Циклофосфана и Цитозара. Ранняя форма, пре-Т-ОЛЛ (CD7, cyCD3, CD) имеет худший прогноз по сравнению с более зрелыми вариантами Т-ОЛЛ (CD7, cyCD3, CD2), вероятно, вследствие более высокой экспрессии MDR. Оптимальная длительность лечения Т-ОЛЛ, до сих пор не определена.
В-варианты ОЛЛ в зависимости от степени дифференцировки делятся на следующие подтипы: пре-пре-В-ОЛЛ, сommon ОЛЛ, пре-В-ОЛЛ и зрелоклеточный В-ОЛЛ.
Пре-пре-В-ОЛЛ ассоциируется с плохим прогнозом у детей (особенно в группе до 2 лет) и у взрослых. В последние годы достигнут некоторый прогресс в лечении этого варианта ОЛЛ взрослых благодаря использованию интенсивных режимов, 4-летняя выживаемость сейчас составляет более 40%. У 1/3 больных с этим вариантом ОЛЛ выявляется транслокация t(4;11).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.