Портальная гипертензия. Клинические проявления ПГ при различных её вариантах. Алгоритм обследования при подозрении на ПГ

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Лекция для студентов 6 курса д.м.н.     Б.В. Чурин

ПЛАН

1.  Понятие ПГ

2.  Актуальность ПГ

3.  Кровообращение в печени в норме

4.  Кровообращение в печени при ПГ

5.  Система кровообращения при ПГ

6.  Причины ПГ. Классификации

7.  Клинические проявления ПГ при различных её вариантах

8.  Функциональные методы исследования в диагностике ПГ

9.  Алгоритм обследования при подозрении на ПГ

10.  Лечение ПГ и её осложнений

11.  Прогноз.

                                               Понятие

   ПГ-это блок оттоку крови по воротной вене, в результате чего в системе портальной вены повышается давление крови.

Впервые термин был использован английским хирургом Archibald Mc Indol в 1929г.

Актуальность

В связи с ростом заболеваемости хроническими вирусными и алкогольными гепатитами во всём мире увеличивается количество пациентов с циррозом печени. Последний является основной причиной ПГ, которая в свою очередь приводит к опасным для жизни осложнениям: массивным пищеводно-желудочным кровотечениям, порто-ситемной энцефалопатии, гепаторенальному синдрому, асциту, резистентному к лечению и т.д. Нередко эти грозные осложнения являются первыми клиническими проявлениями ПГ. Отсюда необходимость диагностики и контроля ПГ на ранних этапах её развития.

Варикозное расширение вен пищевода развивается приблизительно у 90% больных с циррозом печени.В течение первого года после обнаружения расширенных вен пищевода умирает 25% больных  непосредственно от первого кровотечения. У остальных 75% кровотечение рецидивирует. В общей сложности в течение года после первого кровотечения умирает от 50 до 90% пациентов.

В последние годы участились случаи ПГ внепечёночного происхождения,что в значительной мере обусловлено широким распространением злокачественных новообразований, травматизма, ростом различного типа тромбофилии. Внепечёночная ПГ, как и печёночная, часто осложняется кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Кровообращение в печени в норме

Печень снабжается кровью из двух источников: воротной вены, несущей кровь от непарных органов брюшной полости и печёночной артерии, отходящей от чревного ствола, обеспечивающей поступление артериальной крови. В воротах печени воротная вена и печёночная артерия дают ветви к правой и левой долям печени.

Прямых анастомозов между печёночной артерией и воротной веной нет. Через воротную вену проходит до 75% поступающей в печень крови, а через печёночную артерию всего 25%. Войдя в печень, воротная вена распадается на ветви. Тонкие веточки располагаются в сосудистых трактах вместе с ветвями печёночной артерии и желчными протоками.

В синусоидах печени смешивается артериальная и венозная кровь. Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками. В структуру синусоидов также включены звёздчатые клетки Ито и клетки Купфера. Между гепатоцитами и синусоидальными эндотелиальными клетками имеется пространство Диссе, в котором находится тканевая жидкость, оттекающая в лимфатические сосуды.

Пройдя капиллярное русло, кровь собирается в систему центральных вен, которые, соединяясь между собой, формируют печёночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Обычно имеется три печёночные вены: одна обеспечивает отток от левой доли печени и две - от правой. В бассейне воротной вены нет клапанов, поэтому блок в любом участке портальной системы приводит к беспрепятственному повышению давления в ней.

Воротная вена связана с полыми венами четырьмя группами анастомозов:

1.  через вены пищевода и желудка;

2.  околопупочные вены;

3.  вены кишечника;

4.  вены прямой кишки.

Эти анастомозы раскрываются только при ПГ. В частности, рудимент пупочной вены плода проходит по свободному краю серповидной связки от пупка до нижнего края печени и соединяется с левой ветвью воротной вены. Лишь при обструкции системы воротной вены пупочная вена иногда раскрывается и от неё отходят мелкие вены, соединяющие воротную и нижнюю полую вены через подкожные.

Нижняя полая вена образует глубокую борозду вправа от хвостатой доли печени и при некоторых заболеваниях может вовлекаться в патологический процесс.

В норме портальное давление колеблется в пределах 7-12 мм рт. ст. Несмотря на значительную разницу давлений в артериолах (110-112 мм рт. ст. ) и в венулах(5-10мм рт. ст.) артериальный кровоток благодаря сложной системе сфинктеров не преобладает над венозным. В синусоидах происходит уравнивание этих давлений и оно устанавливается в пределах 1-5 мм. рт. ст.

Кровоток в печени способен быстро перестраиваться в зависимости от потребностей организма. Например, при беге, когда мышцы нуждаются в большом притоке кислорода, возрастает кровоток в печёночной артерии, но падает в портальной вене. После приёма пищи, напротив, резко увеличивается кровоток по портальной вене, что обеспечивает более быструю утилизацию печенью всосавшихся нутриентов.        В покое у взрослого человека функционирует лишь 1/5 – 1/6 часть синусоидов. Портальное давление начинает повышаться, если задействованы все синусоиды, а кровоток увеличен в 5-6 раз.