Современные b-адреноблокаторы: диапазон свойств и обоснование предпочтений

Полное содержание / Обзоры / Современные b-адреноблокаторы: диапазон свойств и обоснование предпочтений

С о времени открытия адренорецепторов прошло более полувека. В середине прошлого столетия были выявлены a- и b-адренорецепторы, стимуляция которых вызывает различные физиологические эффекты. В начале 60-х годов XX века был синтезирован и начал применяться в клинической практике первый блокатор b-адренорецепторов – пропранолол. Изучение клинической эффективности БАБ показало, что препараты этого класса способствуют снижению заболеваемости и уменьшению риска смерти больных артериальной гипертензией (АГ), инфарктом миокарда (ИМ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). БАБ являются препаратами первого выбора при лечении стабильной стенокардии напряжения и обладают способностью предотвращать развитие жизнеопасных желудочковых аритмий в группах больных с высоким риском внезапной смерти. Вместе с тем в повседневной практике, опасаясь побочных эффектов терапии, врачи нередко не назначают БАБ больным, имеющим абсолютные показания к их применению. «Личная фармакопея» врача подчас включает всего лишь 2–3 препарата, причем обладающих не самыми лучшими свойствами. Знание фармакодинамических особенностей БАБ – главное условие расширения сферы их клинического применения, обоснованного выбора препарата и достижения лучших результатов лечения.

Механизм действия и основные свойства БАБ

Являясь конкурентными антагонистами катехоламинов, БАБ делают временно недоступными для их воздействия b-адренорецепторы миокарда, сосудов, других органов и тканей. Блокада b1-адренорецепторов миокарда приводит к снижению сократимости, угнетению возбудимости водителя ритма и уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС), замедлению скорости проведения импульса по проводящей системе сердца. С блокадой внесердечных b2-адренорецепторов связаны, главным образом, нежелательные эффекты терапии: периферическая вазоконстрикция, повышение тонуса мускулатуры бронхов, проатерогенные сдвиги липидного спектра крови, гипогликемия, усиление инсулинорезистентности.

В основе классификации БАБ (табл. 1) лежат два свойства: наличие или отсутствие кардиоселективности (способности избирательно блокировать b1-адренорецепторы миокарда) и наличие или отсутствие внутренней (собственной) симпатомиметической активности (способности наряду с блокадой стимулировать b-адренорецепторы). Неселективные БАБ в одинаковой степени воздействуют на оба типа b-адренорецепторов. Селективная блокада b1-адренорецепторов, приводя к снижению сердечного выброса, не сопровождается существенным повышением периферического сосудистого сопротивления и ухудшением бронхиальной проходимости, так как b2-адренорецепторы сосудов и бронхов остаются открытыми для стимуляции. Кардиоселективность обеспечивает несколько более выраженное влияние БАБ на диастолическое артериальное давление (АД). В то же время отрицательный хронотропный эффект в покое и при физической нагрузке, а также снижение сердечного выброса при селективной и неселективной блокаде b-адренорецепторов выражены примерно в одинаковой степени. К подгруппе неселективных БАБ относятся пропранолол, надолол, соталол, тимолол и др. Свойством кардиоселективности обладают метопролол, атенолол, бетаксолол. бисопролол, небиволол и ряд других препаратов. Кардиоселективные БАБ могут применяться у больных со склонностью к бронхоспазму и с нарушениями периферического кровообращения. Вместе с тем необходимо отметить, что свойство селективности является относительным и дозозависимым – по мере увеличения дозы селективных БАБ соотношение заблокированных b1- и b2-адренорецепторов сокращается.

БАБ с внутренней симпатомиметической активностью не оказывают существенного влияния на ЧСС в состоянии покоя. Это свойство первоначально расценивалось, как достоинство данной подгруппы БАБ. Однако впоследствии было показано, что способность улучшать прогноз больных, перенесших ИМ, определяется прежде всего отрицательным хронотропным действием БАБ. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью (окспренолол, пиндолол, ацебутолол и др.) не снижают риск сердечно-сосудистой смерти. В связи с этим сфера их клинического применения ограничена, а частичный агонизм к b-адренорецепторам в настоящее время считается недостатком БАБ. Некоторые БАБ обладают вазодилатирующим эффектом. Механизмы сосудорасширяющего действия этой подгруппы БАБ различаются: карведилол вызывает снижение тонуса сосудов за счет блокады a1-адренорецепторов, целипролол – за счет стимуляции b2-адренорецепторов, небиволол – за счет усиления синтеза оксида азота в эндотелии.