Современные b-адреноблокаторы: диапазон свойств и обоснование предпочтений, страница 6

Лечение БАБ больных, перенесших ИМ, приводит к значимому снижению смертности, главным образом за счет уменьшения риска внезапной смерти, связанной с фатальными желудочковыми аритмиями. Благоприятное влияние на прогноз больных в постинфарктном периоде доказано для селективных (метопролол, бисопролол) и неселективных (тимолол, пропранолол, карведилол) БАБ [25]. Объединяющим свойством БАБ с доказанным влиянием на смертность и риск внезапной смерти является липофильность. В экспериментах на животных показано, что именно липофильные БАБ, проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают опосредованное активирующее влияние на вагус. Этот эффект чрезвычайно важен для предотвращения фибрилляции желудочков и внезапной смерти у пациентов групп высокого риска [26]. БАБ, обладающие преимущественным влиянием на b1-адренорецепторы, реже вызывают побочные эффекты, поэтому для вторичной профилактики ИБС предпочтительным считается назначение селективных липофильных препаратов. Важным клиническим критерием эффективного лечения БАБ является уменьшение ЧСС в покое до 55–60 в минуту. Достижение указанных значений ЧСС следует рассматривать, как цель терапии, поскольку риск развития реинфаркта и смерти возрастает параллельно увеличению ЧСС, а адекватное урежение пульса (вне зависимости от того, проводилась или нет тромболитическая терапия) способствует улучшению прогноза [27, 28].

При отсутствии противопоказаний БАБ рекомендуется назначать всем больным, перенесшим ИМ. Основанием для этой рекомендации послужили данные о том, что у больных, перенесших ИМ, на фоне лечения БАБ снижение риска смерти составляет в среднем 25% [29–32]. Однако исследования последних лет показали, что не более трети больных ИМ действительно получают БАБ и даже кардиологи назначают БАБ при отсутствии противопоказаний не более чем в половине случаев ИМ [33, 34]. Главной причиной недостаточного использования БАБ являются избыточные, неоправданные опасения развития побочных эффектов терапии. Так, в исследовании ССР при ретроспективном анализе 201752 историй болезни было выявлено, что только 34% больных ИМ, выписанных из стационаров, получали БАБ. Частота назначения БАБ была меньше у больных пожилого возраста, пациентов с ХСН, низкой фракцией выброса ЛЖ, ХОБЛ, СД. Через 2 года у пациентов, не имевших осложнений ИМ и получавших БАБ, смертность была на 40% ниже по сравнению с пациентами, не получавшими БАБ. На те же 40% снижалась смертность у пациентов с ИМ без волны Q и у больных с сопутствующей ХОБЛ. У наиболее тяжелых больных (старших возрастных групп, при фракции выброса ЛЖ менее 20%), получавших БАБ, относительная редукция риска смерти была менее выраженной, но, учитывая высокий уровень смертности в этих подгруппах, абсолютное снижение ее было таким же, как и у больных без дополнительных факторов риска [35].