Наряду с тем, что в перечисленных исследованиях были получены убедительные доказательства позитивного влияния метопролола CR/XL, бисопролола и карведилола на прогноз больных с ХСН, их эффекты не рассматриваются, как специфичные для всего класса БАБ. В исследованиях BEST и MDC положительного влияния буциндолола и метопролола тартрата (лекарственная форма быстрого высвобождения) на выживаемость больных с ХСН не отмечалось. Сравнение карведилола с метопролола тартратом, проведенное в исследовании COMET [68], показало преимущества карведилола в лечении пациентов с ХСН: риск смерти больных, получавших карведилол, оказался на 17% меньше, чем в группе больных, лечившихся метопролола тартратом. Различие влияния метопролола тартрата и карведилола на выживаемость больных с ХСН объясняют не наличием или отсутствием у этих препаратов свойства кардиоселективности, а разной степенью блокады b-адренорецепторов, что, в свою очередь обусловлено двумя основными причинами – недостаточной дозой (целевая – 100 мг/сут, в среднем – 85 мг/сут) и недостаточной кратностью приема (2 раза в сутки) метопролола тартрата. Вследствие этого у больных, получавших метопролола тартрат, выраженность и продолжительность блокады b-адренорецепторов была меньше, чем у больных, леченных карведилолом. БАБ короткого действия не позволяют добиться устойчивого подавления активности нейрогуморальных систем.
Особенности фармакокинетики метопролола тартрата дают основание полагать, что даже его многократный прием в течение суток не обеспечивает стабильной концентрации препарата в крови. Колебания концентрации БАБ вызывают «раскачивание» активности нейрогуморальных систем, стимуляцию синтеза норадреналина и ангиотензина II, повторяющиеся «нейрогуморальные удары» по сердцу и сосудам. Таким образом, и теоретически, и по результатам клинических исследований предпочтительными для лечения больных с ХСН являются БАБ с длительным периодом полувыведения и отсутствием резких колебаний концентрации в крови.Возможно ли применение БАБ при острой СН? Этот вопрос, на который еще несколько лет назад можно было ответить однозначно, в настоящее время является предметом обсуждения. Расширение представлений о механизмах формирования СН при ОКС создает теоретическую основу для b-адреноблокирующего воздействия, несмотря на то, что одним из его следствий является снижение сократимости сердечной мышцы.
Основными причинами формирования СН при острой ишемии миокарда являются: гипоксическая контрактура миофибрилл, приводящая к диастолической дисфункции, снижение сократимости ишемизированного участка миокарда, вследствие чего развивается ситолическая дисфункция, и пароксизмальные нарушения ритма, сопровождающиеся увеличением ЧСС, которые вызывают снижение производительности сердца вне зависимости от функциональных характеристик миокарда. Теоретически БАБ за счет выраженного антиишемического и антиаритмического действия способны уменьшить выраженность СН, возникающей вследствие острой ишемии миокарда. Однако веским аргументом против применения БАБ в данной клинической ситуации является их отрицательное инотропное действие. Главными показаниями для применения БАБ при острой СН, по-видимому, следует считать наличие признаков диастолической дисфункции и тахисистолию, которая не является компенсаторной реакцией на снижение ударного объема крови. Очевидно, что для пробного введения в этих случаях может применяться только препарат ультракороткого действия, b-блокирующий эффект которого быстро исчезает после прекращения инфузии. Эсмолол в полной мере соответствует этому требованию. Сведений о его применении с целью коррекции острой СН нет, но имеются данные о том, что введение среднетерапевтических доз эсмолола больным с ОКС (даже при наличии систолической дисфункции) не приводит к депрессии сократимости миокарда и не сопровождается повышением риска развития СН [50, 51].
Заключение
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.