Сходные результаты были получены и в других исследованиях [36, 37].Нередко основанием для неприменения БАБ после ИМ является наличие СД. С одной стороны, это оправдано, т.к. БАБ могут усугублять состояние гипогликемии и нивелировать ее клинические проявления. С другой стороны, в ряде исследований убедительно показано, что применение БАБ у пациентов с СД более эффективно предупреждает развитие повторного ИМ и внезапной смерти, чем у больных без СД. Так, по данным Kjeksus et al. [38], у пациентов с СД, принимавших БАБ, смертность в течение 1 года после ИМ была вдвое ниже, чем среди больных с СД, которым не назначались БАБ. Аналогичный вывод был сделан и по результатам длительного применения БАБ после развития ИМ у больных пожилого возраста [39]. При ретроспективном анализе результатов лечения 115015 больных, перенесших ИМ в возрасте 65 лет и старше, было установлено, что применение БАБ позволяет снизить смертность в течение года на 40%, в том числе и у больных с СД [40].Еще одна группа больных, у которых применение БАБ считается противопоказанным – пациенты с ХОБЛ и бронхиальной астмой. Это положение безусловно справедливо в отношении неселективных БАБ, тогда как лечение пациентов с высоким риском тяжелых сердечно-сосудистых катастроф и ХОБЛ без клинических и инструментальных признаков бронхоспазма высокоселективными БАБ возможно и оправдано. В исследовании ССР было показано, что риск смерти больных с ХОБЛ, перенесших ИМ, в течение двух лет без лечения БАБ составляет 27,8%, а на фоне лечения БАБ – 16,8%, т.е. применение БАБ приводит к снижению риска смерти на 40% [35]. J.Chen и соавт. [41] провели ретроспективный анализ лечения 54962 больных ИМ. Доля больных ХОБЛ и бронхиальной астмой в этой выборке составила 20%. Назначение БАБ ассоциировалось с уменьшением смертности в течение года у больных с ХОБЛ и бронхиальной астмой, не получавших лечения b-агонистами, в той же мере, что и у больных без патологии легких. Положительного влияния на смертность БАБ не оказывали только у пожилых больных ИМ с более тяжелой патологией легких, получавших лечение b-агонистами. Таким образом, опасение развития побочных эффектов не должно ограничивать использование БАБ у больных, перенесших ИМ. Однако очевидно, что больным с относительными противопоказаниями к применению БАБ или повышенным риском развития побочных эффектов терапии должны назначаться кардиоселективные препараты и титрование их дозы должно тщательно контролироваться.
Весьма острой проблемой в настоящее время является парентеральное применение БАБ в первые сутки после развития ИМ. Мета-анализ 28 исследований, выполненных до наступления тромболитической эры, показал, что внутривенное введение БАБ в остром периоде ИМ сопровождается достоверным снижением частоты летальных исходов и количества реинфарктов [42]. Клиническая эффективность раннего внутривенного введения БАБ больным ИМ на фоне тромболитической терапии по сравнению с их отсроченным применением внутрь изучалась в исследованиях TIMI IIB и GUSTO-1. Первое из указанных исследований показало, что применение метопролола сразу после госпитализации, начиная с внутривенного введения, сопровождается снижением риска рецидива ИМ и возобновления стенокардии [43]. В исследовании GUSTO-1 были получены результаты противоположного характера: в группе больных, получавших атенолол внутривенно, риск смерти, острой СН, рецидива ишемии миокарда и потребности во временной электрокардиостимуляции был выше, чем у больных, которым препарат назначался после стабилизации состояния и только внутрь [44]. В настоящее время эксперты Европейского общества кардиологов рекомендуют раннее внутривенное введение БАБ ограниченному кругу больных ИМ – при тахикардии без признаков СН, повышении АД и выраженной ангинозной боли, резистентной к наркотическим анальгетикам [45]. Эффективность БАБ в лечении больных с нестабильной стенокардией изучалась менее подробно, однако мета-анализ выполненных исследований показал, что применение данного класса препаратов сопряжено со снижением риска развития ИМ [46]. В рекомендациях АСС/АНА по лечению больных с ОКС без подъема сегмента ST назначение БАБ рассматривается, как обязательный метод лечения всех больных, не имеющих противопоказаний к их применению. Показанием к внутривенному введению БАБ считается наличие критериев высокого непосредственного риска смерти или развития ИМ: рецидивирующая ангинозная боль в сочетании с депрессией или преходящей элевацией сегмента ST, нестабильность гемодинамики [47].
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.