ОСМОТИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ СРЕДСТВА И ДИУРЕТИКИ
Цель назначения препаратов этих групп – снизить содержание интерстициальной и внутриклеточной жидкости в головном мозге, что приводит к уменьшению объема мозга и улучшению его податливости.
Маннитол – основной препарат, применяемый с целью повышения осмолярности плазмы. Основной механизм действия – создание осмотического градиента от внутрисосудистого пространства через гематоэнцефалический барьер к интерстициальному пространству. Имеет значение также свойство маннитола снижать скорость образования спинномозговой жидкости. Клиническая эффективность маннитола при черепно-мозговой травме доказана, но рекомендации по дозировкам и методикам применения широко варьируют. При этом применение высоких доз, скорее всего, не имеет преимуществ перед использованием низких разовых доз.
Мы предлагаем схему использования маннитола, применяемую в детском отделении реанимации и интенсивной терапии Новосибирской областной клинической больницы с 1993г.
Противопоказания: уровень осмолярности плазмы ≥320мосм/л; уровень Na плазмы ≥155ммоль/л; уровень хлоридов плазмы ≥110ммоль/л.
Методика: разовая доза 0,25 г/кг, вводится в течение 5-10 минут. Интервалы между введениями 6 часов (суточная доза 1,0г/кг) или 4 часа (суточная доза 1,5г/кг). В таком режиме маннитол вводится не дольше 2 суток, затем суточная доза постепенно снижается за счет уменьшения кратности введений (разовую дозу не снижать!). Более длительное применение маннитола опасно не столько из-за его проникновения в интерстициальное пространство, сколько вследствие образования структурами головного мозга «осмолей неизвестной природы» с целью восстановления осмотического равновесия. Этот феномен может привести к обратному эффекту (поступлению воды в интерстициальное пространство).
Глицерол (глицерин) – используется по тем же принципам, что и маннитол. Помимо эффектов, свойственных маннитолу, глицерол снижает потребность головного мозга в кислороде и сокращает образование углекислоты. В то же время, глицерол при внутривенном введении может спровоцировать внутрисосудистый гемолиз. Поэтому при внутривенном применении используется 10% раствор в изотоническом растворе хлорида натрия, а при отсутствии пареза кишечника или непроходимости предпочтительнее введение глицерола в зонд. Дозирование и правила введения такие же, как и для маннитола.
Фуросемид – сильный «петлевой» диуретик. Мнения об его эффективности для снижения внутричерепной гипертензии противоречивы. Вероятно, нельзя считать фуросемид основным средством при лечении повышенного внутричерепного давления, но он позволяет увеличить интервалы между введениями маннитола или глицерола, поэтому применяется в дозах 0,5-1мг/кг, особенно при тенденции к гиперосмолярности плазмы.
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Предполагается, что стероиды, как мощное противовоспалительное средство, должны снижать отек мозговой ткани и уменьшать выраженность вторичных повреждений мозговых клеток. Однако, этот эффект доказан только в отношении вазогенного отека, окружающего опухоли головного мозга. Применение стероидов при черепно-мозговой травме не выявило различий в клинической реакции и летальности по сравнению с контролем (возможно, что низкая эффективность стероидов связана с запоздалым началом их применения). Известно также, что стероиды, вызывая усиленный синтез в печени кинуренинов и ингибирование синтеза серотонина, могут провоцировать судороги. Поэтому длительное (свыше 2 суток) применение глюкокортикостероидов нецелесообразно. Мы применяем эти препараты по следующей схеме.
Первые сутки: Дексаметазон 1,5мг/кг струйно в вену, затем постоянная инфузия из расчета 1мг/кг в сутки (Бетаметазон 0,7мг/кг струйно, инфузия 0,6мг/кг в сутки).
Вторые сутки: инфузия, как в первые сутки. Затем – отмена.
БАРБИТУРАТЫ
Способность барбитуратов снижать внутричерепное давление при черепно-мозговой травме точно установлена. Барбитураты повышают сопротивление сосудов головного мозга, соответственно снижая церебральный объем крови. Метаболические эффекты барбитуратов связаны со снижением потребления кислорода нейронами и связыванием продуктов перекисного окисления (или, возможно, с нейтрализацией активных форм кислорода). Имеет значение защитное действие барбитуратов, направленное на сохранение резервных возможностей симпатической системы. Кроме того, барбитураты являются средством выбора для снятия генерализованных судорог.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.