Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы у детей: Методические рекомендации, страница 6

Можно косвенно судить о динамике внутричерепной гипертензии по характеру сердечного ритма. При этом брадикардия достоверно свидетельствует о нарастании отека ствола, но ее отсутствие или тахикардия не исключают гипертензию, особенно у детей. Поэтому Л.М.Попова (1983г.) предложила использовать Индекс Синусовой Аритмии (ИСА), определяемый из частоты сердечных сокращений (ЧСС) по формуле:

       ИСА = 100 (ЧСС макс. – ЧСС мин.) / ЧСС сред.

Увеличение  ИСА свидетельствует о нарастании внутричерепного давления. Это клинически достоверно (Heck A.F., 1972), но при отсутствии: кровопотери, дегидратации, терапии осмотическими диуретиками. Практически, достаточно определить ИСА дважды с интервалами 3 часа, измеряя ЧСС каждые 30 минут. Наконец, о внутричерепной гипертензии свидетельствует прогрессирующее снижение значений «индекса напряжения» ритмокардиограммы.

VIII. ПРОГНОЗ

Прогноз исхода острых неврологических нарушений – одна из самых сложных проблем реаниматологии, особенно у детей. Прежде всего, прогнозирование исхода черепно-мозговой травмы у конкретного больного вообще невозможно за исключением состояний, явно несовместимых с жизнью. Более того, по нашему глубокому убеждению, попытки такого прогноза вредны, поскольку создают соблазн объявить: «Медицина бессильна!» и прекратить поиск способов преодоления ситуации. Применять статистические критерии прогноза к конкретному больному можно только в условиях массового поражения, когда четкость медицинской сортировки определяет количество выживающих (это относится и к использованию шкалы «AРАСНЕ II»). Следует помнить, что дети более устойчивы к механическим повреждениям, чем взрослые. Угнетение сознания у детей влияет на прогноз, но корреляция сомнительна (r = 0,5) по данным Потапова А.А. и соавт. (2000г.). Другое дело, что существуют опорные признаки изменения состояния, позволяющие вовремя изменить направленность и агрессивность терапии:

В целом сведения о прогнозе черепно-мозговых травм у детей можно суммировать следующим образом:

1.  Ранняя (наступающая сразу после травмы) кома не влияет на прогноз.

2.  Если ребенок пережил 48 часов с момента травмы, прогноз улучшается.

3.  Появление стволовых рефлексов после их отсутствия – благоприятный признак.

4.  Ухудшение состояния на фоне лечения – не признак плохого прогноза, а показание к пересмотру принципов лечения.

5.  Апаллическое состояние у детей – это часто защитное состояние, а не признак плохого прогноза.

IX.  ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА И ХИРУРГА

В рамки данного пособия не входит определение показаний к оперативному лечению. Равным образом, не является задачей анестезиолога-реаниматолога выбор зоны для трепанации черепа и решение вопроса об объеме операции. Все это – компетенция нейрохирурга или травматолога, имеющего специальную подготовку или (а лучше – «и») опыт оперативного лечения больных с травмами черепа.

В плане взаимодействия  персонала отделения анестезиологии-реанимации (отделения реанимации и интенсивной терапии) с хирургом важно следующее:

1.  Все дети с тяжелой черепно-мозговой травмой (или с подозрением на внутричерепное кровоизлияние) должны быть готовы к операции по экстренным показаниям. Для этого:

1.1.  Сбриваются волосы с волосистой части головы;

1.2.  Устанавливается зонд в желудок для декомпрессии;

1.3.  Хирург и невропатолог приглашаются прежде, чем проводится медикаментозное расширение зрачков, глубокая седатация, миорелаксация;

1.4.  Если принято решение об экстренной операции, желательно интубировать трахею до подачи в операционную, методика выбора – назотрахеальная интубация;