При превышении возможностей описанных компенсаторных механизмов внутричерепное давление нарастает, вследствие чего снижается ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ПЕРФУЗИОННОЕ ДАВЛЕНИЕ (разница между средним артериальным и внутричерепным давлениями) и при снижении его ниже 40 мм.рт.ст. прекращается перфузия капилляров. Возникающая при этом ишемия сначала локальна и соответствует зоне первичного травматического поражения. Вокруг зоны ишемии наблюдается гиперемия, которая у детей часто генерализована. В последующем развивается отек мозга: у детей – как правило, диффузный.
Выраженность и распространенность отека мозга определяется объемом и локализацией повреждения мозговой ткани и сосудов. По аналогии с ожоговой раной можно считать, что существует «шокогенный порог», при превышении которого локальные посттравматические изменения становятся генерализованными. Этот порог тем ниже, чем младше ребенок. Отек мозга в результате черепно-мозговой травмы неизбежен, однако далеко не всегда его выраженность определяет прогноз. Так, известно, что отек мозга, не приводящий к нарушениям кровотока в стволовых структурах, не является причиной критических состояний и смерти (Сировский Э.Б. и соавт., 1990г.)
IV. ПАТОГЕНЕЗ ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Стаз или резкое снижение скорости кровотока в зоне травмы приводят к повышению гидростатического давления на стенку капилляров и повышению проницаемости сосудов для воды и электролитов. Параллельно повышается количество альбумина во внеклеточном пространстве, что снижает коллоидно-осмотический градиент между капилляром и интерстицием. В результате появляется внеклеточный отек. Вследствие освобождения фосфолипидов мембран погибших клеток активизируется свертывающая система (фактор Хагемана), интенсивно активируется калликреин-кининовая система, повышается количество гистамина в пораженной зоне. Эти реакции усиливают вазодилатацию и повышают проницаемость сосудов. На этой же стадии запускается реакция диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Под влиянием фосфолипазы «А2» освобождается арахидоновая кислота, которая окисляется до простагландинов (циклооксигеназный путь) и до лейкотриенов (липоксигеназный путь). Последние наиболее важны, поскольку действуют на снижение тонуса и проницаемость сосудистой стенки в десятки и даже в сотни раз мощнее, чем гистамин. Разрушенные клетки эндотелия являются источником цитокинов. Их выброс завершает первичный каскад воспаления.
Все изменения, приводящие к снижению перфузии пораженного участка мозга, тем самым приводят к дефициту АТФ, расход которого повышается (активизируется K-Na-аденозинтрифосфатаза), а синтез снижается (гипоксия). На этом этапе повышается синтез лактата, который дополнительно снижает сосудистый тонус, и снижается детоксикация аммиака, поскольку этот процесс очень энергоемок (3 моль АТФ на 1 моль аммиака). Аммиак нарушает непрерывность цикла трикарбоновых кислот, что еще более снижает синтез АТФ.
Вторичный каскад воспаления, связанный с лавинообразным нарастанием выброса цитокинов и эйкосаноидов, реализуется в процессе реперфузии после перенесенной ишемии. Суть так называемого реперфузионного парадокса схематично можно показать следующим образом:
1. Кислородный парадокс. В периоде ишемии АТФ усиленно распадается до гипоксантина. При этом фермент, призванный обеспечить его обратные превращения, - ксантиндегидрогеназа, трансформируется в ксантиноксидазу. При восстановлении перфузии и, соответственно, кислородного обеспечения, ксантиноксидаза окисляет гипоксантин до уратов, параллельно активизируя железо ферритина. Под влиянием активизированного железа резко повышается интенсивность перекисного окисления липидов, углеводов и протеинов, что ведет к вторичному повреждению клеточных мембран и новому витку ишемии.
2. Кальциевый парадокс. В период ишемии ион кальция не входит в энергетически активные органы клетки. После реперфузии кальций в избыточном количестве проникает в митохондрии и рибосомы, разрушая их. Это нарушает синтез белка и АТФ, вызывает вазоспазм, а разрушенные органеллы являются новым источником эйкосаноидов, замыкающих порочный круг.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.