Практически всегда речь идет о необходимости снижения внутричерепного давления. Для этого применяются: ИВЛ с созданием гипервентиляции; введение осмотически активных препаратов; барбитураты; лидокаин; клонидин; глюкокортикостероиды; диуретики; гипотермия. Принято считать, что применение перечисленных средств позволяет обеспечить констрикцию артериол, повышение венозной емкости, уменьшение объема внеклеточной жидкости.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ).
ИВЛ показана при снижении уровня сознания до степени глубокой оглушенности или при частых (более двух эпизодов в час) судорогах. Существует прямая связь между летальностью и поздним началом ИВЛ у больных с черепно-мозговой травмой.
Считается, что снижение Ра СО2 до 25 мм.рт.ст. вызывает вазоконстрикцию, ограничивая мозговой кровоток, но не создавая ишемию. При этом содержание гидрокарбоната в цереброспинальной жидкости постепенно снижается и через 24-36 часов такой вентиляции вазоконстрикторный эффект также снижается или вообще исчезает. Таким образом, риск развития ишемии структур головного мозга при гипервентиляции преувеличен. Параллельно следует поддерживать повышенное РаО2 (>100мм.рт.ст.), поскольку утилизация кислорода мозгом в остром периоде травмы повышена и при нормальном напряжении кислорода в артериях большого круга РО2 за гематоэнцефалическим барьером может быть снижено до величины, повышающей мозговой кровоток (50 мм.рт.ст.). В первые сутки ИВЛ необходимо введение антидеполяризующих миорелаксантов, что позволяет повысить величину венозного оттока от головного мозга.
Интубацию предпочтительно выполнять назотрахеальным способом. Эта методика не только обеспечивает надежную фиксацию эндотрахеальной трубки, но и облегчает уход за ротоглоткой, а главное – позволяет следить за восстановлением глотательного рефлекса. Если ИВЛ продолжается более 7 суток и перевод на спонтанное дыхание не планируется, целесообразно наложение трахеостомы.
Стартовый режим ИВЛ: частота дыханий (f) – на 10-15% больше физиологической; соотношение «вдох-выдох» (i:e) = 1:1,5 у детей до 3 лет, 1:1,75 у более старших детей; пиковое давление на вдохе (Pi) около 20 мбар (1 мбар ≈ 1 см.водн.ст.) или на 10-15 мбар выше сопротивления эндотрахеальной трубки. Последнее имеет значение для трубок диаметром меньше 5 мм. Трубка ǿ3,0 имеет сопротивление 12 мбар, ǿ3,5 – 10 мбар, ǿ 4-4,5 – 8 мбар. Концентрация кислорода в дыхательной смеси (FiO2) в первые сутки = 0,40-0,50 (40-50%). Положительное давление на выдохе (PEEP, Pe) нежелательно поддерживать выше 4 мбар, но при массивных ателектазах можно повышать до 6-8 мбар. Кассиль В.Л. (1993г.), ссылаясь на исследования Дамир Е.А. и соавт.(1981г.) и собственные наблюдения, утверждает, что Pe 7-12 мбар не создает риска дополнительного повышения внутричерепного давления даже при длительном (до 16 суток) применении.
Со вторых суток ИВЛ постепенно снижается частота дыханий до физиологической и FiO2 до величины, позволяющей поддерживать насыщение оксигемоглобина кислородом (SpO2) > 92-95%.
Санация трахеобронхиального дерева во время ИВЛ проводится по мере необходимости. Не надо забывать, что отсоединение больного от респиратора создает гипоксию, поэтому время санации не должно превышать 15 секунд. Кроме того, при сохраненных рефлексах с бифуркации трахеи раздражение катетером повышает внутричерепное давление, поэтому Дж.П.Моррей (1995г.) считает полезным перед отсасыванием секрета из эндотрахеальной трубки вводить лидокаин в дозе 1,5мг/кг, хотя механизм действия лидокаина неясен (вероятнее всего – блокада «Na-каналов»).
Начало перевода больного на вспомогательную ИВЛ определяется восстановлением кашлевого и глотательного рефлексов. Имеет значение ритм спонтанного дыхания. При тахипноэ (для детей до 3 лет жизни свыше 50 в мин.) перевод на SIMV нецелесообразен, поскольку быстро ведет к истощению работоспособности дыхательной мускулатуры и новому повышению внутричерепного давления. В этом случае следует поддерживать седацию и миорелаксацию до восстановления нормопноэ.
Отключение больного от респиратора возможно при восстановлении кашлевого и глотательного рефлексов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.