Подчеркнем, что использование трентала, никотиновой кислоты, фраксипарина начинается после отмены препаратов, стимулирующих гемостаз. Из последних применяется Этамзилат (дицинон). Следует отметить, что его эффективность для остановки кровотечения не доказана. Мы вводим этамзилат в первые сутки после травмы, как правило, отменяя его через 24 часа.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОКОЯ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
У всех больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде (3-5 суток) должен быть обеспечен пониженный уровень функционирования коры головного мозга. Решению этой задачи способствуют: ИВЛ, барбитураты или «клофелиновый фон», бензодиазепины. Что касается последних, необходимо подчеркнуть, что бензодиазепины не должны применяться регулярно. Их вводят для купирования возбуждения, судорог. При этом предпочтение отдается мидазоламу (дормикум), который, в отличие от реланиума: неаллергенен, водорастворим, имеет короткий период полувыведения, не образует вторичных активных метаболитов. Для снятия судорог минимальная доза мидазолама такая же, как для реланиума (0,5 мг/кг). Можно использовать для поддержания седации опиаты. Микелл Т., Вард Дж. (1988г.) считают, что Морфин благоприятно действует на внутричерепное давление и может широко применяться при черепно-мозговой травме. Мы широко используем для седации больных с внутричерепной гипертензией промедол, морфин в возрастных дозировках и не наблюдали побочных эффектов от их применения.
СНИЖЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ЗАТРАТ
И ПОВЫШЕНИЕ УТИЛИЗАЦИИ ЭНЕРГИИ
Практически все перечисленные в предыдущих разделах мероприятия направлены на снижение энергетических затрат мозгом и организмом в целом. Эти мероприятия, особенно ИВЛ, имеют большее значение, чем дополнительная доставка энергии, поскольку возможности утилизации глюкозы и лактата в остром периоде черепно-мозговой травмы ограничены.
Особое значение в энергообеспечении имеет контроль гликемии. Уровень гликемии (в капиллярной крови) должен контролироваться как минимум каждые 6 часов (мы контролируем гликемию каждые 3 часа). Следует поддерживать уровень гликемии в пределах от 5,5 до 10 ммоль/л.
При тенденции к гипергликемии целесообразно применение актовегина (солкосерила) с целью стимуляции синтеза гликогена, восстановления окислительного фосфорилирования глюкозы. В этой ситуации мы применяем актовегин в суточной дозе от 500 до 1000 мг/м² (ампулированный препарат содержит 40 мг в мл). Снижение дозировки постепенное в течение 5-7 дней до полной отмены. Дополнительные введения инсулина вряд ли целесообразны, поскольку извращенное окисление глюкозы в инсулиннезависимых зонах (то есть – в головном мозге) инсулином не блокируется.
При стойкой гипогликемии есть два выхода:
1.Вводить глюкозу в состав инфузионной среды. В первые сутки с момента травмы суточная доза глюкозы не выше 4,0г/кг, на вторые – 6-8,0 г/кг, с третьих – 10-12,0 г/кг. Глюкоза должна быть обеспечена инсулином (в первые сутки 1 ед/2,0г глюкозы, на вторые – 1ед/3,0 г, с третьих – 1ед на 4-5,0 г глюкозы) и калием ( 2 ммоль/5,0 г глюкозы). Глюкоза не вводится отдельно от остальных растворов, а добавляется в солевой раствор.
2.Раннее начало зондового питания. Этот вариант обеспечения энергией предпочтительный. При отсутствии признаков пареза кишечника устанавливается тонкий назогастральный зонд. Смесь для питания подогревается до 37° и вводится равномерно в течение суток. Питательные смеси для детей грудного возраста – сбалансированные, низколактозные сухие смеси, обогащенные таурином; для более старших детей смесь выбора – Нутризон. Не следует использовать «ЭНПИТ» (все энпиты гиперосмолярны и применяются только как пищевые добавки).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.