Лечение злокачественных новообразований. Осложнения злокачественных новообразований

Глава 20. Лечение злокачественных новообразований

Дж. Мортимер, М. Аркуэтт

Общие подходы

I. Общие сведения. У всех больных со злокачественными новообразованиями перед началом лечения диагноз должен быть подтвержден морфологически. Данные физикального, биохимического и рентгенологического исследований позволяют определить распространенность процесса и в дальнейшем оценить эффективность лечения.

А. Стадия и степень злокачественности опухоли — основные показатели, определяющие прогноз и выбор лечения. Стадия характеризует распространенность опухоли: прорастание в окружающие ткани, метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Степень злокачественности — это выраженность отличий опухолевой ткани от той ткани, из которой она развилась, она может быть низкой, умеренной и высокой.

Б. Виды химиотерапии. В соответствии с целью, которую преследует химиотерапия, выделяют следующие ее виды.

1. Индукционная проводится для достижения полной ремиссии.

2. Консолидирующая закрепляет результаты индукционной химиотерапии, проводится примерно теми же дозами, что индукционная.

3. Поддерживающая применяется при некоторых злокачественных новообразованиях для продления ремиссии, проводится, как правило, амбулаторно низкими дозами.

4. Адъювантная применяется после радикального хирургического или лучевого лечения для уничтожения невыявленных метастазов.

В. Результат лечения оценивается как полная ремиссия (исчезновение всех признаков злокачественного новообразования) или как частичная ремиссия (уменьшение массы опухоли более чем вдвое).

Г. Боль на момент установления диагноза имеется у 5—10% больных без метастазов и 60—90% больных с метастазами. Успешное лечение злокачественного новообразования, как правило, устраняет боль; существует, кроме того, множество методов обезболивания: проводниковая анестезия, хирургическая денервация, симптоматическая лучевая терапия. В случае неизлечимого онкологического заболевания возможности этих методов рано или поздно оказываются исчерпанными, к этому времени ненаркотические анальгетики обычно тоже теряют эффективность. В этой ситуации следует, не опасаясь развития зависимости, назначить морфин в достаточной дозе, сколь бы она ни была велика. Использовать лучше препараты длительного действия, начальная доза — 30—60 мг внутрь каждые 8—12 ч, в дальнейшем ее повышают по мере необходимости. Еще более эффективна постоянная в/в инфузия (начальная доза 3—5 мг/ч) — ее можно проводить амбулаторно с помощью специального насоса. Морфин нередко вызывает угнетение дыхания — на этот случай у постели больного должны быть две ампулы налоксона по 0,4 мг.

II. Солидные опухоли. В этом разделе приведены общие сведения о наиболее распространенных опухолях. Назначение терапии требует консультации онколога.

А. Рак молочной железы — наиболее распространенная злокачественная опухоль у женщин. При выявлении на ранней стадии лечение дает хорошие результаты, десятилетняя выживаемость составляет 45—65%.

1. Диагноз. Основные методы раннего выявления рака молочной железы — регулярное исследование молочных желез (в том числе ежемесячное самообследование) и маммография, которая должна ежегодно проводиться всем женщинам старше 50 лет. Маленькое плоское подвижное образование, выявленное у молодой женщины, повторно исследуют через 2—4 нед, на 5—7-й день менструального цикла: если образование исчезло, дальнейшего обследования не требуется. Во всех остальных случаях показано морфологическое исследование (пункция или биопсия), которое проводится в специализированном учреждении. Если диагноз установлен, биопсийный материал используют для определения эстрогеновых и прогестероновых рецепторов.

2. Хирургическое лечение. При радикальной мастэктомии удаляют молочную железу и подмышечные лимфоузлы с удалением (операция Холстеда) или без удаления (мастэктомия по Пэйти) грудных мышц. В последнее время получили распространение органосохраняющие операции (вплоть до удаления только опухоли с прилежащей тканью) в сочетании с лучевой терапией. При этом удаление подмышечных лимфоузлов рассматривают как диагностическую процедуру и применяют ее только тогда, когда это может повлиять на выбор адъювантной терапии.

3. Адъювантная терапия. Основным показанием служит поражение подмышечных лимфоузлов — признак наличия отдаленных метастазов. При поражении подмышечных лимфоузлов у женщин в пременопаузе используют химиотерапию, в постменопаузе ориентируются на эстрогеновые рецепторы: при их наличии назначают тамоксифен, в отсутствие — химиотерапию. Если подмышечные лимфоузлы не поражены, вопрос об адъювантной терапии сложнее, обычно ее все-таки проводят, воздерживаясь от нее только в случае маленькой (менее 1 см) опухоли.

4. Диффузные формы (отечно-инфильтративная и маститоподобная) быстро прогрессируют и метастазируют, прогноз неблагоприятный. Лечение начинают с полихимиотерапии; после устранения отека и инфильтрации проводят лучевую терапию и радикальную мастэктомию.