Аномалии развития центральной нервной системы, страница 15

Сдавление межжелудочкового отверстия Монро вызывают:

—коллоидная киста III желудочка;

—эпендимома (рис. 4.5);

—тератома;

—врожденная атрезия отверстия;

—врастание глиомы смежных отделов мозга (см. рис. 4.3);

—внутричерепные гематомы и ушибы головного мозга, вызывающие значительную латеральную дислокацию срединных структур, при этом, вследствие сдавления отверстия Монро, возникает острая дислокационная гидроцефалия бокового желудочка на стороне, противоположной поврежденному полушарию.

Сдавление заднего отдела III желудочка происходит в двух ситуациях:

— опухоли шишковидной железы (герминома, тератома и тератокарцинома, пинеобластома и пинеоцитома);

— аневризмы большой мозговой вены (вены Галена). Проходимость водопровода мозга нарушают:

— стеноз водопровода мозга (рис. 4.6);

— глиомы, растущие вокруг водопровода мозга и сдавливающие его;

— артериовенозные мальформации;

— кисты, расположенные над пластинкой четверохолмия.

Проходимость IV желудочка нарушается как при внутрижелудочковых опу­холях, так и при иных объемных образованиях задней черепной ямки, сдавлива­ющих IV желудочек извне (рис. 4.7).

Рис. 4.5. Окклюзионная гидроцефалия обоих боковых желудочков. КТ.

1 — опухоль IIIжелудочка, обтурирующая оба межжелудочковых отверстия;

2 — пе-ривентрикулярный отек вокруг боковых желудочков.

Рис. 4.6. Стеноз водопровода мозга. КТ.

а — баллонообразное расширение III желудочка.

Рис. 4.6. Окончание.

б — быстрое нарастание гидроцефалии формирует фестончатый контур тел боко­вых желудочков.

Рис. 4.7. Окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия. КТ.

1 — опухоль мозжечка, сдавливающая IV желудочек

ОТКРЫТЫЕ (СООБЩАЮЩИЕСЯ) ГИДРОЦЕФАЛИИ

Открытые гидроцефалии могут быть вызваны перенесенной инфекцией или кровоизлиянием любого происхождения (травма, хирургическое вмешательство, спонтанный разрыв аневризмы). Открытая гидроцефалия возникает также при субарахноидальных отсевах опухоли (менингокарциноматоз), при повышении содержания белка в спинномозговой жидкости на фоне спинальных опухолей, чаще всего при эпендимомах. Врожденные гидроцефалии также в большинстве своем являются открытыми.

В 1965 г. К.О.Аёатз, С.М.р18иег и З.Накпп впервые описали идиопатическую открытую гидроцефалию у пациентов пожилого возраста, протекающую при нормальном внутричерепном давлении (гидроцефалия нормального давления). Клиническая картина включала в себя триаду симптомов: нарушение походки, кегнитивные расстройства и недержание мочи,- которые отчетливо регрессировали после выполнения шунтирующих операций. Самым показательным было восстановление возможности самостоятельной ходьбы у больных, которые до операции передвигались на кресле либо вообще были прикованы к постели. Эти сообщения послужили основанием для выполнения серии подобных операций пациентам с гидроцефалией, страдающих двигательными и мнестическими нарушениями. Вместе с тем оказалось, что у большой группы пациентов шунтирование не привело к изменению состояния либо после короткого периода улучшения клинические симптомы вновь нарастали. Очевидно, что требуется более строгий отбор больных для выполнения шунтирования, чтобы в эту группу не попали пациенты с заместительными водянками, например, обусловленными болезнью Альцгеймера и иными атрофическими процессами в головном мозге, которые имеют не только сходную с триадой К.О.Айатк — З.Накйп клиническую картину, но и почти аналогичные изменения на КТ- и МРТ-изображениях. Для отбора кандидатов на шунтирующие операции применяют:

1) мониторирование внутричерепного давления;

2) оценку его изменений в ответ на выведение части спинномозговой жидкости ил и на дополнительное введение в ликворсодержащую систему изотонического раствора натрия хлорида;

3) радионуклидную цистернографию, позволяющую оценить динамику перемещения радиоактивного маркера с током спинномозговой жидкости;

4) изучение мозгового кровотока.

Вместе с тем до сих пор нет единого принципа, применяя который можно с уверенностью предсказать успех шунтирующей операции при открытой гидроцефалии или отказаться от неоправданного вмешательства.

В последние годы появление позитронно-эмиссионной томографии, с помощью которой можно изучать метаболические процессы головного мозга, и функциональной магнитно-резонансной томографии вновь обострило интерес к проблеме хирургического лечения открытой гидроцефалии.

Современные методы визуализации позволяют не только выявить водянку мозга, но дифференцировать внутрижелудочковую гипертензию от нормотензии или даже гипотензии, что наблюдается при гидроцефалии ех уасио (заместительной гидроцефалии). Экспансия нижнего рецессуса Ш желудочка, расширение височных рогов и баллонообразная дилатация передних рогов, уменьшение маммилопонтийного расстояния (в норме и при атрофии соответствует 11,5-12,0 мм, при окклюзионной гидроцефалии - менее 10 мм), депрессия заднего форникса и смещение вниз гипоталамуса, истончение (менее 6 мм) мозолистого тела в сагиттальной плоскости и его элевация - типичны для внутрижелудочковой ги-пертензии. Начальные этапы развития окклюзионной гидроцефалии весьма сложно бывает дифференцировать от нормотензивной или даже гипотензивной гидроцефалии, наблюдаемой при атрофии вещества мозга.

Для внутрижелудочковой гипертензии характерен перивентрикулярный отек (см. рис. 4.5). Необходимо иметь в виду, что умеренная выраженность пери-

- вентрикулярного свечения в области передних рогов, так называемые «пери-вентрикулярные шапочки», на МРТ-изображениях не является признаком повышения внутрижелудочкового давления. Гистологические исследования этой субэпендимарной зоны выявили сеть аксонов с низким содержанием миелина, а также лоскутное уменьшение эпендимы в передних рогах. Ситуация усугубляется особенностями движения интерстициальной жидкости в перивентрикулярном регионе.