Аномалии развития центральной нервной системы, страница 14

СРУ4 - сосудистое сплетение 4-го желудочка;

СS - верхняя цистерна;

О - твердая мозговая оболочка;

РМ - отверстие Мажанди;

ОСУ - большая цистерна мозга;

1Р - межжелудочковое отвер­стие; SАS - субарахноидальное пространство;

                                                              SSS - верхний сагиттальный синус.

Для выявления окклюзионной гидроцефалии необходимо анализировать разные отделы ликворосодержащей системы, последовательно переходя от оценки наиболее податливых зон к более устойчивым участкам.

1. Самые ранние изменения возникают в височных рогах боковых желудочков, которые расширяются и становятся хорошо различимыми даже на аксиальных КТ-срезах в виде выпуклого кпереди серпа. Задние отделы расширенного височного рога приобретают округлый просвет. Такая форма височного рога отличается от его «заместительного» расширения, при котором происходит локальное выбухание стенки, подтянутой к рубцовой зоне, либо (при атрофии гиппокампа) возникает уплощение его медиобазальной стенки, которая при окклюзионной гидроцефалии остается втянутой довольно долго.

2. Следующий этап развития гидроцефалии - расширение лобных рогов боковых желудочков. Все его стенки становятся выпуклыми, за исключением участка, к которому прилежит головка хвостатого ядра (рис. 4.2, а). На акси­альных срезах угол, образованный медиальными стенками лобных рогов обоих боковых желудочков, уменьшается и становится острым, в то время как при за­местительной гидроцефалии между медиальными стенками расширенных лоб­ных рогов сохраняется тупой угол.

3. Увеличение и баллонообразная деформация III желудочка приводит к тому, что все его стенки, в первую очередь боковые, становятся выпуклыми, и только крыша может оставаться плоской под влиянием расположенных выше и расширенных боковых желудочков. Такой «вздутый» III желудочек можно выявить на аксиальных и корональных срезах (рис. 4.3). При анализе сагиттальных изображений следует особенно внимательно оценить заднюю стенку III желудочка: появление вмятин от соседних мозговых структур (ножек мозга, сосочковых тел и серого бугра) служит одним из признаков мозжечково-тенториального вклинения. В отличие от окклюзионной гидроцефалии, заместительная водянка III желудочка сохраняет плоскую форму его боковых стенок, поэтому они оста­ются параллельными.

4. Значительное расширение тел боковых желудочков приводит к подъему и выбуханию их верхних стенок, что ведет к истончению и дугообразной деформации мозолистого тела, особенно отчетливо видимой на сагиттальном срезе. При этом на томограммах в корональной плоскости треугольный просвет тел боковых желудочков превращается почти в шаровидный, плоскими остаются только примыкающие друг к другу медиальные стенки, образующие прозрачную перегородку. Наружные стенки боковых желудочков могут иметь фестончатый контур, что указывает на быстрое нарастание гидроцефалии.

5.Расширение IVжелудочка может возникнуть при низкой окклюзии, однако иногда оно наблюдается и при супратенториальных процессах, если расширяющиеся боковые и III желудочки вызывают височно-тенториальное вклинение, которое препятствует транспорту спинномозговой жидкости из цистерн задней черепной ямки в субарахноидальное пространство больших полушарий.. Вместе с тем нередко ГУ желудочек остается неизмененным при окклюзии водопровода мозга, III желудочка или межжелудочкового отверстия Монро.

6.Перивентрикулярный отек обусловлен пропотеванием ликвора при повышении давления внутри желудочка. При этом происходит снижение плотности белого вещества головного мозга вокруг расширенных лобных рогов боковых желудочков на КТ-срезах и выявляются признаки отека той же зоны на магнитно-резонансных томограммах.

7. Сужение субарахноидальных щелей является важным признаком гидроцефалии у пациентов старшей возрастной группы, поскольку та или иная степень атрофии коры является признаком нормального старения. Поэтому отсутствие ожидаемого расширения субарахноидального пространства у человека пожилого возраста должно привлечь к себе внимание врача.

8.Расширение субарахноидального пространства возникает при наружной гидроцефалии и, как правило, служит показателем нормального внутричерепного давления (рис. 4.4).

Рис. 4.2. Развитие внутренней открытой гиперсекреторной

гидроцефалии у ребенка 2 лет на фоне менингита. КТ.

а - первое исследование: начальное расширение височных и лобных рогов боковых желудочков.

Рис. 4.2. Продолжение.

б - второе исследование через 3 недели: расширение

боковых и третьего желудоч­ков.

Рис. 4.2. Окончание.

в - третье исследование спустя две недели: нарастание

 гидроцефалии всей желудочковой системы.

 

КТ и МРТ-семиотика гидроцефалии достаточно хорошо изучена. Вместе с тем практика использования КТ в нейрохирургической клинике показывает, что возможны ошибки и существенные затруднения в оценке причины развития гидроцефалии, выраженности внутрижелудочковой гипертензии, выявлении осложнений. Большие ограничения связаны с возможностью получения изображений только в аксиальной плоскости. Так, диагностика стеноза водопровода мозга базируется только на косвенных признаках. Весьма сложным является выявление изменений в оболочках головного мозга. Одной из причин может быть недостаточно полное следование методическим принципам, например, отказ от внутривенного контрастирования. Особые трудности возникают в тех случаях, когда прямые признаки патологического процесса отсутствуют.

Рис. 4.4. Наружная гидроцефалия. КТ.

Расширение субарахноидального пространства над лобными долями

Рис. 4.4. Окончание.

б - после шунтирующей операции.

ОККЛЮЗИОННЫЕ ГИДРОЦЕФАЛИИ

Препятствие току спинномозговой жидкости легче всего возникает в узких местах ликворсодержащей системы, к которым относятся отверстия Монро, задний отдел IIIжелудочка и водопровод мозга (сильвиев водопровод).