Заболевания щитовидной железы. Заболевания молочной железы. Заболевания легких. Болезни периферических артерий, страница 5

Наиболее частыми грыжевыми воротами диафрагмальных грыж является пищеводное отверстие диафрагмы, крайне редко - аортальное отверстие и отверстие нижней полой вены. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы делятся на скользящие (аксиальные)  и параэзофагеальные.

Классификация.  Все диафрагмальные грыжи подразделяют на травматические и нетравматические (по Б.В.Петровскому с соавт, 1966):

Травматические: ложные, истинные.

Нетравматические: 1) ложные врожденные грыжи; 2) истинные грыжи слабых зон диафрагмы; 3) истинные грыжи атипичной локализации; 4) грыжи естественных отверстий диафрагмы: а) пищеводного отверстия; б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Клинические данные.  Клинический симптомокомплекс врожденных грыж проявляется вскоре после рождения, включает в себя: цианоз, приступы асфиксии, одышку, рвоту, слабый крик. В происхождении симптомов заболевания имеет значение гиповентиляция и нарушения гемодинамики вследствие сдавления органов средостения. При перемещении желудка и петель кишечника развивается метеоризм, явления кишечной непроходимости - явления так называемого асфиксического ущемления (С.Я.Долецкий). При этом, наряду с ослабленным дыханием, в грудной полости прослушиваются кишечные шумы, и такая картина может быть ошибочно принята за воспаление лёгких.

Судьба детей с врожденными диафрагмальными грыжами без оперативного лечения обречена. Выживают дети, у которых имеются небольшие и вправимые грыжи, однако они часто отстают в развитии, страдают воспалительными заболеваниями легких.

При приобретенных грыжах у больных в зависимости от характера и локализации перемещенных органов, сдавления, перегиба их в грыжевых воротах, выраженности сдавления органов средостения отмечаются различные группы симптомов: общие, пищеводно-желудочно-кишечные и сердечно-легочные.

Общими симптомами являются: периодические боли и неприятные ощущения в грудной клетке соответственно локализации грыжи, усиливающие при физической нагрузке, анемия, потеря веса.

Пищеводно-желудочно-кишечные симптомы: различные боли за грудиной, изжога, срыгивание, тошнота, рвота, чувство тяжести после приема пищи, вздутие живота, запоры.

Сердечно-легочные симптомы: сердцебиение, кашель, одышка.

При ущемлении грыжи появляются резкие приступообразные боли в грудной клетке, признаки острой кишечной непроходимости.

Клиника грыжи пищеводного отверстия диафрагмы различная, зависит от формы грыжи. При скользящей грыже клиника обусловлена различными явлениями рефлюкс-эзофагита (вплоть до кровотечения), а при параэзофагельной грыже зависит от грыжевого содержимого, степени сдавления органов средостения.

Дополнительные методы исследования.  

1. Тщательный сбор анамнеза: наличие врожденных пороков в семье, травмы груди и живота и т.д.

2. Тщательный физикальный осмотр новорожденного на предмет врожденных пороков различных органов и систем.

3. Аускультация, перкуссия, пальпация грудной клетки, живота.

4. Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости.

5. Контрастная рентгенография пищеварительного тракта.

6. Компьютерная томография.

Для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяются:

1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.

2. Рентгеноскопия желудка.

3. Баллонная рентгенография пищеводно-желудочного соединения при скользящей грыже.

Дифференциальная диагностика. Диафрагмальные грыжи необходимо дифференцировать от различных заболеваний органов грудной клетки, средостения: пневмонии, опухоли, кисты.

Осложненные формы (кровотечением, стриктурой пищевода) скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы приходится дифференцировать с синдромом Меллори-Вейса, язвенной болезнью, инфильтративными формами рака кардиоэзофагеальной зоны, недостаточностью кардии.

Тактика врача.  Наличие диафрагмальной грыжи является показанием к оперативному лечению. При ущемлении грыжи выполняется экстренная операция. Операционный доступ зависит от локализации грыжи:

1) правосторонняя торакотомия в IV межреберье при грыжах правосторонней локализации;

2) левосторонняя торакотомия в VII-VIII межреберье при грыжах левосторонней локализации;

3) срединная лапаротомия при парастернальных, люмбокостальных грыжах, пищеводного отверстия диафрагмы;

4) лапароскопический доступ при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Техника оперативного лечения при большинстве диафрагмальных врожденных, травматических грыжах заключается в ревизии куполов диафрагмы, перемещении в брюшную полость выпавших органов, ушивании дефектов диафрагмы. Небольшие дефекты ушивают путём создания дубликатуры с помощью П-образных швов из нерассасывающегося шовного материала. При достаточно больших размерах дефекта диафрагмы производят протезную диафрагмопластику с использованием синтетической сетки.

При парастернальных грыжах производится низведение перемещенных органов, выделение и иссечение грыжевого мешка, пластика грыжевых ворот путем наложения П-образных швов на края дефекта диафрагмы, на задний листок влагалища прямой мышцы живота, надкостницу грудины или ребер, а люмбокостальных грыжах - путем создания дубликатуры с помощью П-образных швов из нерассасывающегося шовного материала.

Лечение скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего консервативное и направлено на купирование явлений желудочно-пищеводного рефлюкса. При безуспешном консервативном лечении, наличии осложнений показано оперативное лечение, направленное на коррекцию угла Гиса: фундопликация по Ниссену, операция Билсэй или Хилл.

При параэзофагеальных грыжах выполняется низведение перемещенных частей пищеварительного тракта, сшивание краев диафрагмы позади пищевода (крурорафия). При сочетании с недостаточностью кардии одновременно выполняется фундопликация.

Резюме. Диафрагмальные грыжи являются самой частой патологией данного органа, имеют различные причины, механизмы своего развития, клинические формы, могут осложняться ущемлением, требуют оперативного лечения.

Список литературы: 

1. Хирургические болезни. Учебник. /Под ред. М.И.Кузина.- М.: Медицина, 2000. – 640 с.