Хирургическое лечение направлено на восстановление проходимости венозного русла и предупреждение тромбоэмболии легочной артерии. Этим требованиям полностью отвечает радикальная тромбэктомия. Однако эта операция показана лишь при малых сроках заболевания и сегментарном характере тромбоза. К тому же попытки полного удаления тромботических масс из венозного русла очень часто заканчивается ретромбозом. Поэтому радикальная тромбэктомия выполняется крайне редко.
Чаще всего при флотирующих (эмболоопасных) тромбах выполняются паллиативные операции, которые имеют своей целью только предупреждение массивной тромбоэмболии легочной артерии:
1) эндоваскулярные операции;
2) пликацию нижней полой вены;
3) перевязка вен;
4) паллиативная тромбэктомия.
К эндоваскулярным операциям относится: чрескожная имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия. Кава-фильтры изготавливаются на основе различных сплавов, обладают высокой эмболоулавливающей способностью, биологической инертностью, атромбогенностью, способностью к безопасной фиксации и самоцентрированию в просвете вены. Кава-фильтры устанавливают после окончания ангиографического исследования, его помещают тотчас дистальнее устьев почечных вен. Такой уровень считается универсальным для нижней полой вены. Кава-фильтр устанавливают постоянно или временно до 6 недель.
Перспективен другой метод эндоваскулярной операции - катетерная тромбэктомия. Тромботомическое устройство Amplatz позволяет полностью фрагментировать и аспирировать тромб. Для тромбэктомии используют и другое устройство - эндоваскулярный тромбоэкстрактор, представляющий собой конусообразный синтетический «капюшон», помещенный на конце специального катетера. Через внутреннюю яремную вену вводят в сложенном состоянии это устройство до нижней полой вены. После этого открытый «капюшон» надевают на флотирующую часть тромба, затягивают металлическую петлю у его основания и срезанный тромб оказывается внутри тромбоэкстрактора. В таком состоянии инструмент вместе с тромбом удаляют через флеботомию в яремной вене.
Пликация нижней полой вены заключается в прошивании её просвета тотчас ниже устьев почечных вен П-образными швами в продольном направлении. При этом образуется несколько каналов, достаточных для оттока венозной крови, но задерживающих крупные тромбоэмболы. Пликация выполняется при невозможности выполнения имплантации фильтрующих устройств.
Перевязка вен выполняется более ста лет. Операция заключается в лигировании магистральной вены выше тромба, например, большой подкожной вены.
Паллиативная тромбэктомия представляет собой удаление лишь той части флотирующего тромба, которая препятствует перевязке магистральной вены проксимальнее тромба или выполнению пликации.
Резюме. Острые венозные тромбозы представляют собой серьёзную медико-социальную проблему, в большинстве случаев лечатся консервативно, реже - оперативным путем. Исходы заболевания могут быть разными:
а) спонтанный лизис тромба;
б) прогрессирование тромбообразования в проксимальном и/или дистальном направлении;
в) организация тромботических масс с последующей частичной реканализацией пораженной вены, разрушение клапанного аппарата, формирование стойкой её окклюзии, что приведёт к развитию посттромбофлебитической болезни;
г) отрыв тромба или его части с развитием тромбоэмболии ветвей или ствола легочной артерии;
д) рецидив тромбоза (до 30% при отсутствии адекватного лечения).
Посттромбофлебитическая болезнь.
Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) - это симптомокомплекс, развивающийся у больных после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Заболевание является наиболее тяжелой формой хронической венозной недостаточности нижних конечностей, имеет множество синонимов: посттромбофлебитический синдром, посттромботическая болезнь, постфлебитический синдром, хронический тромбофлебит и другие. Острые тромбозы и тромбофлебиты глубоких вен у большинства (90-96%) больных приводят к развитию ПТФБ. В различных странах ПТФБ встречается у 1-5% населения.
Этиология и патогенез. Механизм ПТФБ тесно связан с дальнейшей судьбой тромба, образовавшегося в пораженной вене. Процессы ретракции, гуморального и клеточного лизиса тромботических масс начинаются уже через 2-3 недели от начала тромбоза и заканчиваются в течение нескольких месяцев (или 3-5 лет) частичной или полной реканализацией венозного русла сосуда. Реканализация очень редко бывает полной. Наряду с этим, клапанный аппарат глубоких вен разрушается, происходит соединительнотканная трансформация остатков тромботических масс, паравазальный сдавливающий фиброз. Таким образом, происходит полное разрушение клапанов, окклюзия глубоких вен.
Перечисленные анатомические изменения приводят к тяжелым гемодинамическим нарушениям в конечности. Развивается венозная гипертензия, функциональная недостаточность перфорантных вен. В результате недостаточности клапанов глубоких и перфорантных вен возникает венозный рефлюкс, т.е. движение крови из проксимальных отделов в дистальные, из глубоких вен в поверхностные. Вначале перфорантные и подкожные вены, лимфатические коллекторы компенсируют регионарную гемодинамику. Но вскоре наступает декомпенсация крово- и лимфообращения, микроциркуляции, что приводит к развитию вторичного варикозного расширения подкожных вен, трофических язв, увеличению отёков.
Классификация. ПТФБ в настоящее время подразделяют по классификации CEAP, предложенной группой международных экспертов (1994 год) для хронической венозной недостаточности.
Пример диагноза. Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности. Хроническая венозная недостаточность С5 по CEAP.
Наряду с этим существует подразделение ПТФБ:
1) по форме заболевания: отечно-болевая, варикозная, язвенная, смешанная.
2) по локализации процесса поражения (изолированная, сочетанная, распространенная): нижняя полая вена, подвздошные вены, бедренные вены, подколенная вена, берцовые вены;
3) по характеру поражения вен: окклюзия, частичная реканализация, полная реканализация;
Клинические данные.
1. Чувство тяжести и боль на пораженной конечности, усиливающиеся при длительном пребывании на ногах.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.