Оперативное лечение показано во II-IV стадиях заболевания и включает 3 основных вида операции: реконструктивные, паллиативные и органоуносящие.
Реконструктивные операции направлены на восстановление дистального артериального кровообращения и показаны в основном при сегментарном поражении или при восходящем тромбозе с перекрытием важных коллатеральных путей кровоснабжения.
Хотя типы реконструктивных операций не отличаются от таковых при облитерирующем атеросклерозе, при облитерирующем эндартериите предпочтительно аутовенозное бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование. Реконструктивные операции при этом заболевании должны сочетаться поясничной симпатэктомией.
При развитии деструктивных изменений в тканях, конечностях выполняется некрэктомия, ампутация конечности на уровне пальцев, стопы, голени, бедра в зависимости от уровня локализации поражения.
Резюме. Заболевание имеет хроническое течение, две характерные формы течения, чаще всего поражает молодых мужчин, преимущественно артерии нижних конечностей, редко аорту, в основном требует консервативной терапии, редко - выполнения реконструктивной операции, а при развитии гангрены - ампутации конечности.
Аневризмы грудной аорты.
Аневризмой аорты называется постоянно существующее локальное мешковидное или диффузное расширение аорты с увеличением диаметра не менее чем в 2 раза.
Частота аневризм грудной аорты по данным вскрытий колеблется от 0,9-1,1%. Встречаются преимущественно у мужчин.
По происхождению и структуре различают истинные и ложные аневризмы:
а) истинные аневризмы содержат все обычные слои сосудистой стенки;
б) ложные возникают после травмы или операций на сосудах и формируются из пульсирующих гематом, имеют фиброзную капсулу, полость их сообщается с просветом артериального русла.
Общая черта всех аневризм - неуклонное их прогрессирование с исходом в разрыв.
Этиология и патогенез. Аневризмы грудной аорты относятся к полиэтиологичным заболеваниям, к их развитию приводят:
а) врожденные заболевания: коарктация аорты, синдром Марфана (врожденная слабость соединительнотканного аппарата с патологическими изменениями скелета, поражением сердечно-сосудистой системы и глаз), врожденная извитость дуги аорты, кистозный медионекроз;
б) воспалительные заболевания: неспецифический аортоартериит, сифилис, ревматизм;
в) невоспалительные заболевания: атеросклероз;
г) травмы;
д) после реконструктивных операций на аорте (инфицирование сосудистого шва аорты или прорезывание швов из-за деструкции стенки аорты).
В развитии большинства аневризм наблюдается взаимодействие двух факторов: а) усиление нагрузки на стенку артерии, б) уменьшение ее способности противостоять действию этого патогенетического фактора. При дегенеративных аневризмах в развитии расширения сосуда важную роль играет ослабление стенки вследствие разрушения и ремоделирования двух основных протеинов - коллагена и эластина. При травматических и послеоперационных аневризмах решающую роль играет дефект артериальной стенки.
Классификация.
I. По этиологии:
1) невоспалительные; 2) воспалительные; 3) врожденные.
II. По виду аневризмы: истинные, ложные, расслаивающие.
III. По форме аневризмы: мешковидные и веретенообразные.
IV. По локализации аневризмы грудной аорты делятся на:
1) аневризмы синусов Вальсальвы; 2) аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты; 3) аневризмы восходящей аорты; 4) аневризмы восходящей аорты и дуги аорты; 5) аневризмы дуги аорты; 6) аневризмы дуги восходящей аорты и нисходящей аорты; 7) аневризмы дуги и нисходящей аорты; 8) аневризмы нисходящей аорты; 9) торакоабдоминальные аневризмы.
V. По клиническому течению:
а) неосложненное;
б) осложненное разрывом, расслоением, тромбозом, образованием внутренних свищей (аретриовенозных, артериоинтестинальных).
Клинические данные.
1. Наличие соответствующего анамнеза (перенесенные инфекции, наличие атеросклероза, врожденной патологии и т.д.) .
2. Боли в грудной клетке, загрудинные боли с иррадиацией в шею, плечо, спину.
3. Головная боль.
4. Синдром верхней полой вены (одутловатость лица, отек верхней половины туловища) при сдавлении ее аневризмой.
5. Охриплость голоса, кашель, дисфагия.
6. При синдроме Марфана характерный внешний вид: высокий рост, узкий лицевой скелет, непропорционально длинные конечности и др.
7. Асимметрия пульса на верхних конечностях.
8. При перкуссии расширение сосудистого пучка вправо от грудины.
9. При аускультации - систолический шум во втором межреберье справа от грудины.
9. При торакоабдоминальных аневризмах: боли в эпигастрии, чувство тяжести, усиленной перистальтики в животе.
При разрыве аневризмы грудной аорты быстро возникает коллапс с признаками тампонады сердца и гемоторакса.
Дополнительные методы исследования.
1. Рентгенография грудной клетки в прямой и косой проекциях.
2. Эхокардиография.
3. Аортография по Сельдингеру.
4. Магнитно-резонансная ангиография аорты.
4. Компьютерная томография.
Дифференциальная диагностика. Аневризмы грудной аорты необходимо дифференцировать с кистами, опухолями средостения, раком легкого.
Тактика врача. Консервативное лечение заболевания невозможно. Как правило, хирургическое вмешательство предусматривает выполнение резекции аневризмы и протезирование аорты. Наибольшие технические трудности представляют оперативное вмешательство при аневризмах дуги аорты, когда одновременно выполняют реконструкцию брахицефальных артерий. Часто оперативное вмешательство сочетают с одновременной заменой аортального клапана и восстановлением кровотока по коронарным артериям в условиях искусственного кровообращения.
Летальность при плановых оперативных вмешательствах по поводу аневризмы грудной аорты составляет 5-10%, а при экстренных операциях превышает 50%.
Резюме. Аневризмы грудной аорты относятся к полиэтиологичным заболеваниям, характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни, осложнений, требует активного хирургического подхода.
Аневризмы брюшной аорты.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.