Дополнительные методы исследования.
1. Электротермометрия, термография.
2. Реовазография.
3. Ультразвуковая допплерография.
4. Радиоизотопное исследование.
5. Ангиография.
6. Лазерная флоуметрия.
7. Компьютерная педография.
8. Рентгенография стопы, голени.
9. Исследование сахара в крови.
Дифференциальная диагностика. Диабетическое поражение артерий нижних конечностей приходится дифференцировать с другими хроническими облитерирующими заболеваниями.
Тактика врача. Консервативное лечение должно быть комплексным, направленным на:
1) компенсацию сахарного диабета, нормализацию углеводного обмена;
2) антибактериальную терапию с учётом чувствительности микрофлоры;
3) купирование явлений критической ишемии стопы, улучшение микроциркуляции и регионарного газообмена;
4) местное лечение диабетической стопы, в т.ч. внутриартериальное введение лекарственных препаратов, лазеротерапии, гипербарической оксигенотерапии (ГБО);
5) применение антикоагулянтов и дезагрегантов;
6) применение иммуномодуляторов;
7) симптоматическую терапию с учётом сопутствующих заболеваний.
Хирургическое лечение.
Особенностью оперативного лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей заключается в том, что возможности ангиохирургического лечения этой категории больных ограничены из-за мультицентричности атеросклеротических бляшек с частой локализацией их в периферической артериальной сети, а ангио-, нейро- и остеоартропатия способствуют развитию инфекционно-некротического процесса и затрудняют заживление послеоперационных ран; а также существенное значение имеет взаимоотягащающее влияние гнойно-воспалительного процесса и сахарного диабета.
При диабетической микроангиопатии в ряде случаев эффективно выполнение поясничной симпатэктомии.
При диабетической макроангиопатии возможно выполнение реконструктивной операции - шунтирование сосудов, позволяющие восстановить магистральный кровоток конечности, улучшить микроциркуляцию.
При развитии инфекционных поражений (абсцессов, флегмон) на стопе, голени показана экстренная операция - хирургическая обработка гнойников (вскрытие, иссечение, дренирование).
При развитии некротических процессов показана срочная операция. Так при поверхностном некрозе тканей конечности показана некрэктомия, при гангрене пальцев - экзартикуляция пальцев с резекцией головки плюсневой кости, а также малые ампутации конечности на уровне суставов Шопара и Лисфранка с последующей аутодермопластикой гранулирующей раны. При гангрене стопы и голени показана высокая ампутация конечности на уровне голени, бедра. Предпочтение отдается лоскутному способу ампутации нижней конечности.
Резюме. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей является широко распространенным заболеванием, характеризуется микро-, макроангиопатией, нейропатией и остеоартропатией, что объединяется синдромом диабетической стопы. Заболевание требует длительного комплексного консервативного лечения, в отдельных редких случаях выполнения реконструктивной операции на сосудах, часто приводит к гнойно-некротическим осложнениям, требующим от некрэктомии и вскрытия гнойных очагов до низких и высоких ампутаций пораженной конечности, приводя к инвалидизации больных.
Тромбозы и эмболии магистральных артерий.
Острые тромбозы и эмболии приводят к синдрому «острой артериальной непроходимости», что представляет собой внезапное прекращение кровотока в определённом сосудистом русле, вызывающее ишемические нарушения. Её можно обнаружить в артериальном русле конечностей, головного мозга, внутренних органов.
Острую артериальную непроходимость вызывают эмболии в 60% случаев, тромбозы - 40%.
Острый тромбоз артерии представляет собой развитие обтурирующего тромба на месте изменённой в результате заболевания или травмы сосудистой стенки. Уровень закупорки при остром тромбозе зависит от расположения зоны предшествующего поражения артериальной стенки.
Эмболия - термин, введённый в практику Рудольфом Вирховым для обозначения ситуации, при которой отрыв тромба от места его первоначального образования, «перенос» его током крови с последующей закупоркой артерии.
Типичными местами эмболической закупорки являются зоны бифуркаций, например: бифуркация брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных, подключичных, плечевых артерий. Чаще всего эмболия наступает в бедренных артериях (40%), на долю бифуркации аорты и подвздошных артерий приходится 25%. Закупорка артерий верхних конечностей, голени, висцеральных артерий встречается реже. Различают одиночные и множественные эмболии конечности. Множественные эмболии могут быть многоэтажными (тромбоэмболы располагаются на разных уровнях артериального русла одной конечности), комбинированными (закупорка артерии разных конечностей) и сочетанными (закупорка артерии конечности и других ветвей аорты).
Этиология.
Острые тромбозы обычно развиваются вследствие :
1) нарушения нормальных соотношений коагулирующих и антикоагулирующих систем крови на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий конечности и аорты (атеросклероз, эндартериит и др.);
2) резкого ухудшения регионарного кровотока вследствие нарушений общей гемодинамики (коллапс, шок, сердечная недостаточность);
3) травмы сосудов, механического сдавления артерии извне (опухоли, увеличение матки).
Причины развития эмболий магистральных артерий:
1) в 95% случаев тромбоэмболий - заболевания сердца (атеросклеротические кардиопатии, острый инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, мерцательная аритмия);
2) в 5% случаев тромбоэмболий - эмболии из аневризм аорты, магистральных артерий и других причин (искусственные клапаны сердца, эндокардиты).
Патогенез. После возникновения острой закупорки магистральной артерии возможны следующие варианты дальнейшего развития процесса:
1. Проксимальный (редко) или дистальный (значительно чаще) рост тромба, приводящий к закрытию коллатеральных сосудов и нарастанию ишемии конечности. При этом тромб может возникать в зоне эмболии, так и образовываться самостоятельно в дистальных артериях пораженной конечности.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.