Заболевания щитовидной железы. Заболевания молочной железы. Заболевания легких. Болезни периферических артерий, страница 26

Тромбоз возникает тогда, когда нарушается баланс между тромбогенными факторами и защитными реакциями.

К тромбообразованию предрасполагают следующие факторы, приводящие к изменению состава крови:

а) недостаток естественных ингибиторов коагуляции;

б) нарушения фибринолиза;

в) различные заболевания, протекающие со сгущением крови, увеличением вязкости крови;

г) повышенная агрегация тромбоцитов и других форменных элементов крови;

д) аутоиммунные, неопластические и инфекционные процессы;

е) приём гормональных пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены.

 Повреждения сосудистой стенки, инициирующие тромбоз:

а) обширные механические травмы;

б) массивная кровопотеря;

в) распространённые ожоги;

г)  оперативные вмешательства;

д) повреждение эндотелия при гипоксии, воздействии вирусов, эндотоксинов.

К замедлению тока крови способствуют следующие условия и состояния:

а) худшие условия оттока крови наблюдаются в системе нижней полой вены, в связи с чем тромбозы развиваются чаще всего в сосудах нижних конечностей;

б) варикозное расширение вен;

в) сдавление сосудов извне опухолями, их метастазами, кистами, беременной маткой и др.;

г) разрушение клапанного аппарата вен;

д) иммобилизация конечности;

е) синдром длительного раздавливания и позиционного сдавления тканей.

ж) сдавление вен костными и сухожильно-мышечными образованиями (например, фиксация подключичной вены к I ребру).

Классификация.  Выделяют венозные тромбозы по следующим факторам:

I. По локализации:

1. В сосудистом бассейне: верхняя или нижняя полая вена;

2. В венозной системе: поверхностная, глубокая и коммуникантная;

3. По уровню поражения вен тромбообразованием: проксимальный, дистальный, моно- или мультиполярный.

II. По направлению распространения:

1. Восходящее (проксимальное);

2. Нисходящее (дистальное).

III. По характеру тромбоза:

1. Окклюзивный;

2. Неокклюзивный: пристеночный, флотирующий (эмболоопасный).

IV. По степени гемодинамических расстройств: легкая, средней тяжести, тяжёлая.

V. По осложнениям:

1. ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии);

2. Венозная гангрена.

3. Посттромбофлебитическая болезнь.

Клинические данные.  Венозный тромбоз на начальных этапах носит локальный неокклюзивный характер без нарушения венозного оттока, выраженного воспаления стенки сосуда. В связи с этим, в течение первых суток заболевание может протекать без клинических симптомов.

Клинические проявления заболевания начинают проявляться после распространения тромбоза на значительном протяжении и сосудистый регион, характеризуются общими симптомами (недомогание, слабость, субфебрильная температура тела и др.) и местными симптомами, зависящими от локализации, распространения и характера тромбоза.

Наиболее часто тромбоз наблюдается в венах нижних конечностей, проявляется клиническими признаками, зависящими от локализации процесса в глубоких или поверхностных венах.

Клиника тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

1. Внезапные распирающие боли в ногах по ходу сосудистого русла.

2. Отёк, цианоз конечности.

Эти признаки распространяются тем проксимальнее, чем выше уровень пораженного сосуда, наиболее выражены при илиофеморальном тромбозе и поражении нижней полой вены, окклюзивном характере процесса.

3. Положительный симптом Хоманса (боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы).

4. Положительный симптом Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении).

5. Страдает общее состояние организма, наблюдаются более или менее выраженные расстройства регионарной и центральной гемодинамики.

6. Часто осложняется клиникой ТЭЛА. Классическая картина ТЭЛА: внезапный коллапс, появление болей за грудиной, удушье, цианоз лица и верхней половины туловища.

7. Тотальная тромботическая окклюзия как магистральных вен (глубоких и поверхностных), так и коллатеральных путей венозного оттока из нижней конечности характеризуется признаками венозной гангрены.

Клиника тромбоза подключичной вены (синдрома Педжета-Шреттера):

1. Тупые боли, чувство тяжести и распирания в руке.

2. Отёк конечности от пальцев кисти до ключицы.

3. Цианоз кожи и усиление венозного рисунка на плече и области плечевого сустава.

При «катетерном» тромбозе подключичной вены, часто присоединяется тромбоз внутренней яремной вены, характеризующийся болями в пораженной половине шеи, отеком лица.

При тромбозе верхней полой вены отмечаются:

1. Постоянная головная боль.

2. Нарушение остроты зрения, диплопия, экзофтальм.

3. Отёк, цианоз лица, шеи, верхней половины туловища и рук.

Дополнительные методы исследования.  

1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

2. Рентгенконтрастная флебография (в т.ч. ретроградная иликавография).

3. Радионуклидная флебография.

4. Коагулограмма.

5. ЭКГ, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки - дополнительно при ТЭЛА.

Дифференциальная диагностика.   Острые венозные тромбозы необходимо дифференцировать от отёков конечности, развивающихся при других патологических состояниях:

1) недостаточности кровообращения;

2) лимфостазе;

3) травмах; 

4) артрозоартритах;

5) водянке беременных;

6) синдроме длительного раздавливания;

7) дерматитах.

Необходимо избегать: применения всевозможных спиртовых и мазевых компрессов, которые способствуют сохранению флебита и прогрессированию тромбоза.

Тактика врача.  Основной метод лечения венозных тромбозов - консервативный.

Консервативное лечение предусматривает:

1) эластическое бинтование и приподнятое положение конечности;

2) антикоагулянтная терапия вначале прямыми антикоагулянтами (гепарин, низкомолекулярный гепарин), а затем непрямыми антикоагулянтами (варфарин, аценкумарол);

3) тромболитическая терапия тромболитиками: препараты стрептокиназы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена;

4) назначение неспецифических противовоспалительных средств;

5) назначение дезагрегантов, флебоактивных препаратов, улучшающих микроциркуляцию, венозный и лимфатический отток.