Заболевания щитовидной железы. Заболевания молочной железы. Заболевания легких. Болезни периферических артерий, страница 20

Это заболевание артерий развивается при сахарном диабете и характеризуется поражением артерий как крупного и среднего калибра (макроангиопатия), так и  мелких сосудов (микроангиопатия).

Сахарный диабет является одним из самых распространенных заболеваний, представляя собой острейшую медико-социальную проблему, по праву стоит в ряду первых приоритетов национальных систем здравоохранения практически во всех странах мира.

Этиология. Больные сахарным диабетом нередко становятся постоянными пациентками не только эндокринологов, но и хирургов. Это связано в большей степени с развитием у больных сахарным диабетом так называемого синдрома диабетическая стопа. При сахарном диабете у 30% больных имеется поражение сосудов, у 25% - диабетическая стопа.

Термин «диабетическая стопа» - понятие собирательное, общепринятое в международной практике.

Диабетическая стопа проявляется симптомокомплексом анатомо-функциональных изменений стопы, связанных с диабетической микро-, макроангиопатией, нейропатией, остеоартропатией, на фоне которых развиваются тяжелые гнойно-некротические процессы и гангрена конечности.

Патогенез. При диабетической ангиопатии основной причиной сосудистых поражений, являются метаболические нарушения, вызванные инсулиновой недостаточностью, а также - гормональные, электролитные нарушения, гемо-реологические нарушения свертывающей  и противосвертывающей систем. Указывается на определенную роль генетических факторов.

Ведущими факторами, способствующими возникновению и развитию синдрома диабетической стопа, являются:

- периферическая полинейропатия преимущественно чувствительного характера по типу денервации;

- поражение мелких сосудов - микроангиопатия, которая в настоящее время рассматривается как следствие автономной нейропатии, периферической симпатической денервации сосудов и развития артериовенозных шунтов на прекапиллярном русле;

- облитерирующее поражение сосудов нижних конечностей.

В последние годы установлено, что при сахарном диабете развивается синдром хронического внутрисосудистого свертывания. Причем микротромбирование не только нарушает кровообращение в микроциркуляторном русле, но является одним из ведущих факторов в генезе самой диабетической микроангиопатии. Согласно современным представлениям, гиперкоагуляционные тенденции при сахарном диабете возникают под действием гормонально-метаболических сдвигов и нарушений в эндотелиальной системе, а гипергликемия и диспротеинемия повышают агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов.

Диабетическая микроангиопатия морфологически проявляется утолщением базальной мембраны артериол, капилляров, венул, пролиферацией эндотелия, отложением в стенках сосудов мукополисахаридов, что ведёт к нарушению поступления кислорода в ткани и их ишемии.

Основными чертами диабетической макроангиопатии являются развитие облитерирующего атеросклероза артерий большого диаметра, в том числе артерий голени и стоп, а также артериосклероза - медиокальциноза Менкеберга. Эти изменения приводят к стенозу и окклюзии артерий нижних конечностей.

Дистальная сенсорная нейропатия, проявляющаяся снижением болевой, температурной и вибрационной чувствительности, имеющая в своей основе снижение скорости проведения возбуждения по нерву за счет демиелинизации нервных волокон и накопления сорбитола в нервной ткани, является одним из ведущих механизмов развития язв стоп у больных тяжелой формой сахарного диабета.

Патология сосудистой и нервной системы, наряду с грубыми метаболическими нарушениями, ведет к поражению костной ткани, суставов - развитию диабетической остеоартропатии.

Классификация.  Клиническая классификации диабетической ангиопатии (по А.С.Ефимову):

А. По форме и локализации:

1. Микроангиопатия: а) нефропатия; б) ретинопатия; в) микроангиопатия нижних конечностей.

2. Макроангиопатия (атеросклероз): а) аорты и коронарных сосудов; б) церебральных сосудов;  в) периферических сосудов.

3. Универсальная микро- и макроангиопатия.

Б. По стадиям развития:

1 стадия - доклиническая стадия сосудистых изменений (метаболическая);

2 стадия - функциональная (гипертонус, гипотонус, спастико-атония);

2 стадия - органическая;

3 стадия - язвенно-некротическая, гангренозная.

Клинико-диагностическая классификация поражений нижней конечности при сахарном диабете:

I - Диабетический гиперкератоз нижних конечностей.

II - Диабетическая нейропатия нижних конечностей.

III - Диабетическая остеоартропатия нижних конечностей.

IV - Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

V - Диабетическая язва: пальцев, стопы, голени.

VI - Диабетический абсцесс: пальцев, стопы, голени, бедра.

VII - Диабетическая флегмона: пальцев, стопы, голени, бедра.

VIII - Сухая диабетическая гангрена: пальцев, стопы, голени, нижней конечности.

IX - Влажная диабетическая гангрена: пальцев, стопы, голени, нижней конечности.

Основные типы диабетической стопы (М.И.Ахунбаев, А.П.Калинин, Д.С.Рафибеков):

1 тип - диабетическая стопа, развившаяся в результате преимущественно диабетической нейропатии: а) осложненная инфекцией; б) неосложненная.

2 тип - диабетическая стопа, развившаяся в результате преимущественно ишемического синдрома: а) осложненная инфекцией; б) неосложненная.

3 тип - диабетическая стопа, развившаяся в результате как диабетической нейропатии, так и артериальной гипоксемии: а) осложненная инфекцией; б) неосложненная.

Клинические данные.  Клиническая картина диабетической микроангиопатии сходна с клиникой облитерирующего эндартериита. Однако при сахарном диабете рано присоединяются признаки полиневрита (чувство жжения и онемения отдельных участков или всей стопы до появления боли), трофические язвы, гангрена пальцев стоп при относительном сохранении пульсации периферических артерий, а также признаки поражения сосудов сетчатки (ретинопатии) и почек (нефропатии).

При диабетической макроангиопатии нижних конечностей сочетаются признаки атеросклероза и микроангиопатии. Однако в отличие от облитерирующего атеросклероза при сахарном диабете поражение сосудов имеет упорное, прогрессирующее течение, нередко заканчивается развитием гангрены (часто влажной из-за подверженности к присоединению инфекции) конечности.