Для развития гепатоцеллюлярной несостоятельности у таких больных имеет также значение хирургический стресс, системная гипоксия, переливание занчительных количеств "старой" цитратной крови, эндогенная интоксикация любого генеза. Несомненно драматическим эффектом обладает желудочно=кишечное кровотечение с микробным распадом крови, излившейся в кишечник и массивным аммониегенезом. Поэтому при глубоких цирротических изменениях печени врач вправе ожидать углубления ПеН после даже небольших хирургических вмешательств (аппендэктомия) по добщей анестезией.
4. Длительный и глубокий холестаз с препятствием для желчетока на различном уровне (от холангов до большого дуоденального сосочка) может стать причиной ПеН в связи с высокой желтухой. Возможно достаточно острое развитие ПеН такого генеза, которое зависит от применения радиологических методов лечения, иногда ПэН (через стадию метаболически опосредованого холестатического гепатита) возникает при исходной дисфункции органа в связи с холестазом при длительном парентеральном питании (Shalm
S.W., deKnegt R.J., 1984). Именно так, через стадию внутрипеченого холестаза идет также развитие ПеН при грамотрицательном сепсисе. Функциональная декомпенсация печени в связи с хроническим холестазом возникает, как правило, при так называемом склерозирующем холангите.
Характерной особенностью высокой желчной гипертензии следует считать перемещение компонентов желчи (из протоков в кровь, через систему грудного лимфатического протока. Кроме того, следует представлять, что факторы холестаза переполнют все внеклеточное пространство, где находятся в связи с лабильными белками. Это определяет стратегию и тактику эфферентной терапии у таких пациентов: ее сеансы должно быть частыми, при длительном курсе такого лечения.
5. Органная гипоксия с распространенным печеночным некрозом, тяжолая генерализованная инфекция и другие состояния, ведущие к циркуляторной катастрофе (тяжелый шок), перевязка питающих печень кровеносных сосудов или их тромбоз (гепатэктомия), терминальная фаза неопластического процесса также приводят к ПеН. Тяжесть состояния таких больных, глубина ПеН, опосредованного ею эндотоксикоза зависят как от степени острой утраты функционально дееспособных гепатоцитов (более 60%), та и от эндогенных токсических субстанций, источником которых при сохраненении оттока по венам и лимфатического дренажа может стать сама поврежденная печень.
Т.В.Антипова и А.Ю.Яковлев (1981) считают, что даже 10%
сохранивших свою функциональную активность гепетоцитов достаточно для оддержания жизнедеятельности организма человека. Безусловно, некроз обширных зн печеночной паренхимы не проходит бесследно для организма больного в связи с массивным поступлением в кровоток денатурированных белков и других токсических и иммуночужеродныых субстанций, но это обуславдивает клиническую картину эндотоксикоза в связи с продукционной ЭнИ, в генезе которой ПэН не играет решающей роли.
Общие принципы диагностики поражения печени. Как правило, клинические проявления ПеН неспецифичны и детерминантами ее наличия и выраженности являются лабораторные критерии, а иногда результаты нагрузочных проб. В формировании конкретного патологического явления, ведущего к развитию ПеН, имеет существенное значение различные сочетания трех основных морфологических синдромов, характеризующих ее особенности:
- синдрома холестаза;
- синдрома гепатоцитолиза;
- мезенхимального печеночного синдрома.
Все эти синдромы имеют достаточно четкое лабораторное подтверждение, хотя и могут быть заподозрены на основании клинических проявлений, наиболее ярким из которых считается желтуха.
Желтуха 0при заболеваниях и вторичных поражениях печени может носить как механический, так и паренхиматозный характер в связи с циркуляторным (шок) или токсическим поражением паренхимы печени. В хирургической клинике остро возникшая желтуха может носить и гемодитический характер, особенно при переливании значительного количества донорской крови на фоне тяжелой гипоксемии и гипоксии. Диагностика характера желтухи вне условий стационара затруднена, хотя при существенной выраженности желтухи. некоторые клинические признаки несомннно могут быть приняты во внимание (табл. 1).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.