Афазия. История изучения и классификация. Дифференциальная диагностика.

Классическая неврология разделила синдромы поражения высших корковых функций при локальных поражениях мозга на 3 основные группы: агнозии, апраксии и афазии. Однако эти синдромы изолированно практически не встречаются и сочетаются друг с другом в разной степени.

Расстройства речи при локальных поражениях головного мозга разделяются на две группы: афазии и дизартрии. При дизартриях развивается нарушение периферического аппарата, обеспечивающего членораздельную речь – парезы и параличи мышц языка, мягкого нёба, голосовых связок и т.п. Это приводит к нечёткости, смазанности произношения, в особенности речевых звуков, в то время как подбор речевых звуков и слов, грамматическая структура речи остаются сохранными. Нарушение движения мышц, участвующих в произношении речевых звуков, возникают при бульбарном и псевдобульбарном параличах. Дизартрии не могут быть отнесены к нарушениям высших корковых функций.

Вторая группа нарушения речи представлена афазиями. Афазией называют центральное нарушение уже сформировавшейся речи, т. е. расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функции артикуляционного аппарата и слуха, достаточной для восприятия элементарных речевых звуков.

При афазии нарушается правильный подбор речевых звуков и слов, фонематическая, морфологическая, синтаксическая структура речи и понимание обращённой речи при сохранности движений мышц, обеспечивающих членораздельное произношение.

Афазия. История изучения.

По – видимому, первое описание своеобразных речевых нарушений, названных впоследствии афазией, были сделаны ещё в 1481 г. Gauinerius. Однако эти описания были очень короткими, неполными. Удовлетворительное, с клинической точки зрения, описания афазии впервые были сделаны во второй половине XVII в.  Ещё в 1673 г. Schmidt наблюдал и тремя годами позже описал больного с моторной афазией и алексией, развившимися после инсульта. Речевые нарушения у данного больного быстро восстанавливались, однако в течение длительного времени наблюдались парафазии и алексия.  Больной не мог прочитать им самим же написанное (подобную картину нарушения чтения описал в 1892 г. Dejerine под названием «чистая словесная слепота»).

Swieten (1742-1746) довольно точно описал амнестическую афазию, а в 1770 г. Gerner описал клинику жаргонофазии – сенсорной афазии.

Больные с клиническими формами афазии, соответствующих первым описаниям Schmidt, Rommel, Swieten, Gerner, были представлены затем Dalin в 1745 г., Crichton в 1798 г. и др. Были описаны моторная, амнестическая афазия, жаргонофазия, алексия, аграфия, алексия. Однако чёткого разграничения отдельных клинических вариантов афазий приведено не было, а формы афазий с преимущественным нарушением понимания речи оставались незамеченными вплоть до 1874 г., когда была опубликована работа Вернике.

В русской литературе первое упоминание о возможности возникновения афазии, алексии и аграфии имеются в 1789 г. в журнале «Экономический магазин»* Л. Т. Болотова. Первое в отечественной литературе собственное наблюдение принадлежит, по – видимому, Н. Е. Филиппову, описавшему в 1838 г. в журнале «Друг здравия»** больного с преходящей афазией, сочетавшейся с  дизартрией, алексией и аграфией, под названием «Необыкновенная немота».

Первые авторы, наблюдавшие афазии, связывали их с параличом языка. Если же движения языка и других мышц, обеспечивавших произношение звуков речи, были сохранены, то считали, что речевые нарушения являются выражением «потери памяти». Рассмотрение психофизиологических механизмов афазий наиболее интересно и полно в литературе XVII-XVIII в.в. было представлено Gechner (1770), который впервые высказал предположение о роли в возникновении афазии недостатка связей между идеями лил образами и их словесными символами.

Broca (хирург и анатом) выделял два типа расстройств речи центрального происхождения – «афемию» и «вербальную амнезию». При афемии, по мнению Broca, нарушалась способность сочетать движения органов артикуляции в соответствующие слова; «вербальная амнезия» представлялась следствием утраты связей между идеей и соответствующим словом. Данные исследования своего первого больного Broca изложил 18 апреля 1861 г. на заседании Парижского антропологического общества. Второй больной был описан в докладе, представленном в ноябре 1861 г. Broca при исследовании первого больного по фамилии Leborgne, выявил, что левая щека раздувалась при свисте больше правой, отмечались затруднения при глотании, была выявлена правосторонняя гемиплегия, гемигипестезия. Неизвестно при каких обстоятельствах больной потерял способность говорить в 1840 г., однако за период с 1840 по 1861 г. появились двигательные нарушения и нарушение чувствительности, к Broca больной поступил по поводу появления флегмоны бедра. Больной много понимал из того, что ему говорили, но сам мог только произносить слово «tan». Было известно, что  обычно ответы он сопровождал разнообразной жестикуляцией, с помощью которой ему удавалось выразить то, что он хотел сказать. Больной умер 17 апреля 1861 г., а на следующий день, на заседании антропологического общества Broca демонстрировал мозг этого больного, т. к. считал, что получил доказательство локализации в лобных отделах мозга центра речи, предсказанного ещё Gall и своим учителем Bouillaud, яркого приверженца принципа локализации функции в коре головного мозга. Мозг не был разрезан, и его описание произведено Broca  на основании наружного осмотра. Было выявлено обширное размягчение на конвекситальной поверхности левого полушария, захватывавшим задние отделы третьей лобной извилины. В настоящее время мозг Leborgne  хранится в Дюпуитреновском музее в Париже. Второй больной, внезапно потерявший речь после  падения с лестницы, умер 8 ноября 1861 г. При наружном осмотре мозга выяснилось, что третья лобная извилина была наполовину разрушена в задней её части. Broca считал, этот очаг в задней части третьей лобной извилины был вызван кровоизлиянием, т. к. потеря речи возникла внезапно.