Лекарственная и немедикаментозная терапия нарушений сердечного ритма и проводимости, страница 12

При аритмиях, возникающих на фоне физнагрузки и психической нагрузки, синусовой тахикардии, как правило, эффективны БАБ.

Подходы к лечению НСР:

-начинать по возможности не с ААП;

-Начало ААТ с препаратов 3 групп: а) седативные (психотропные)- седуксен, грандоксин, рудотель, фенибут; б) препараты калия; в) рибоксин, оротат калия, неотон и другие, улучшающие энеогетику и метаболизм сердечной мышцы.

-при неэффективности всего перечисленного - ААП.

Контроль подбора ААТ и ее эффективности:

-эмпирически (по ЭКГ и самочувствию больного);

-ЭКГ контроль в течение 3 мин до, во время и после дачи ААП;

-подбор с помощью ОЛТ (острого лекарственного теста) в виде: а) внутривенно разово; б) разовая доза при приеме внутрь (лучше половину суточной дозы); в) короткий курс ААП (3-5 дней).

-с помощью динамической ЭКГ или повторных ЭФИ ( при мониторинге ЭКГ лучше регистрировать до, во время действия ААП и после).

Тактика при экстрасистолии: количество экстрасистол не коррелирует с показаниями для лечения (часто аллоритмию лечить не надо или важнее изменить качество экстрасистол, чем уменьшать их количество, например, назначить препараты атропина и тем самым уменьшить компенсаторную паузу, а значит – исчезнут "провалы" у больного и улучшится его самочувствие). Главное при этом – субъективные ощущения больного. Важно найти связь экстрасистол с другими заболеваниями (например, при ИБС с экстрасистолией лучше назначить адекватную антиангинальную терапию, чем антиаритмическую).

Желудочковая экстрасистолия: Таких больных делят на 2 группы: а) с ИБС; б) все остальные. Для больных 1-й группы препаратом выбора является обзидан, хотя он не самый эффективный, но самый "безобидный" ААП (эффективность его составляет около 50%). Эффект достигается за счет блокады сердца от симпатических раздражений и снижения потребности миокарда в кислороде. Но самый эффективный при этом кордарон (но он является резервным препаратом). Если обзидан не эффективен в суточной дозе 160 мг, то его отменяют. Очень часто только одни антиангинальные препараты устраняют ЖЭС. Ритмилен при этом самый нелюбимый препарат, так как у пожилых с СН очень опасен. Дифенин эффективен только при экстрасистолии, связанной с гликозидной интоксикацией. Этацизин - препарат выбора для этой группы больных (эффективность 65%).

Все средства для лечения ЖЭ, в зависимости от их эффективности разделяют на три группы: а) 1-го порядка (эффективность более 70%) амиодарон, этацизин, мексилетин, этмозин, неогилуритмал, пропафенон; б) 2-го порядка (50-70%)- аймалин, новокаинамид, хинидин, дизопирамид, пропранолол); в) 3-го порядка (менее 50%) дифенин, талинолол, алпренолол, оксипренолол, верапамил, панангин.

При НЖРПТ (от130 до 250 уд. в мин): задача не предупредить тахикардию (для этого "горы" ААП необходимо), а главное: снизить ЧСС каждого приступа и уменьшить неприятные субьективные ощущения больного вовремя пароксизма.

Лечение постоянно-рецидивирующих форм тахикардий:

1) наджелудочковые: Основной задачей является не подавление с помощью БАБ, АК, СГ эктопического очага, а достижение адекватной ЧСС и гемодинамики и нормализация самочувствия больного. При этом у молодых: БАБ или АК; если недостаточно - БАБ+АК; У пожилых: лучше дигоксин, в дозе 1 табл. в сутки, если нет другой патологии (ведь цель - уредить!).

2) ПМА (фибрилляцию предсердий часто называют МА, хотя данный термин включает в себя не только мерцание, но и трепетание предсердий). МА- наиболее распространенная форма аритмий, требующая терапевтического вмешательства и чаще других НРС предрасполагает к развитию системных эмболий. При этом риск развития инсульта очень низок только у больных моложе 65 лет без артериальной гипертонии, СД, преходящего нарушения мозгового кровообращения или инсульта в анамнезе..