Полиорганная недостаточность. Принципиальные положения интенсивной терапии полиоганной недостаточности, страница 9

Растворы альбумина не являются препаратами выбора при выведении больных из шока  так,  как  не  имеют  очевидных  преимуществ по сравнению с дестранами  и  ГЭК. В настоящее время  ограничено использование альбумина при снижении уровня менее 20 г/л (категория доказательств D)

Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК)

Исходный материал  для получения ГЭК  является крахмал кукурузы и картофельный крахмал или амилопектин, после гидролиза которого происходит гидроэтилизация молекул  глюкозы в макромолекулах в  позициях С2-,С3-, С6-. Гидроксиэтиловые группы повышают  растворимость  и  влияют  на  действие альфа - амилазы сыворотки  (основного фермента  гидролиза) и  как результат очень низкая   скорость  гидролиза   и  продолжительная   циркуляция  в сосудистом   русле.  Макромолекулы   ГЭК  постоянно  расщепляются амилазой сыворотки  (Рис.2.) до  тех  пор,  пока  частицы  не  смогут

Рис. 2. Амилазная атака на молекулу ГЭК

быть выделены почками. При этом уровень амилазы сыворотки повышается в 2-3  раза  и   может,  сохранятся в  течение  5   суток,  что  не свидетельствует о  развитии панкреатита, а  является компенсаторной реакцией организма. Основные характеристики – молекулярный вес, молекулярное замещение (MS), степень замещения (DS)  Для полной  характеристики  ГЭК  необходимо  учитывать  уровень  молярного замещения  (соотношение между числом  молекул глюкозы,  имеющих гидроксиэтильные группы и общим числом молекул глюкозы).  Соотношение С2/С6, числа  гидроксиэтилированных групп в позициях  С2  и С6. Гидроксиэтиловая группа  С2 более  активно влияет  на  гидролиз,  чем в позиции С6.  Препараты ГЭК  с высокой  средней молекулярной массой и степенью  замещения (например ГЭК 450/0,7)  оказывает более выраженное действие на свертываемость и гемостаз  чем ГЭК 200/0,5. Период полувыведения с DS=0,7 равен 2 сут, а с DS=0,6 -10 час.

Способность связывать воду у ГЭК 20-30 мл/г. Препараты ГЭК хорошо поддерживают  уровень  плазмы  в  течение  достаточно длительного времени. Для высокомолекулярного ГЭК  это примерно 12-24 час, для низкомолекулярного  8-12   час.  С  мочой   выводится  до  40-50% введенного ГЭК  в  течение  24-48  час.  Оптимальным коллоидом в качестве противошокового средства зарекомендовал себя ГЭК 450 000 дальтон (стабизол) в виде 6% раствора. В отличие   от  декстранов   ГЭК  не   так эффективно  уменьшает взаимодействие  клеток  эндотелия  и  лейкоцитов,  т.е. в меньшей степени  влияет  на  гемостаз.   Однако  высокие  дозы  препарата высокомолекулярного   ГЭК   также    способны   ухудшать   функцию тромбоцитов,  поэтому дозу  ГЭК не  рекомендуется превышать более чем 20 мл/кг/массы тела. ГЭК 200 000 оказывает меньшее влияние на гемостаз  и поэтому  может  использоваться  в  большей  дозе  (в отличие от декстранов он более безопасен).  Реологический  эффект ГЭК объясняется  тем,  что он не влияет на количество тромбоцитов, не игибирует процесс полимеризации нитей фибрина,  не  влияет  на концентрацию гуморальных факторов свертывания (VIII). Не приводит к  деформации  эритроцитов.

Убедительных доказательств  наличия  антител  а ГЭК у человека не получено, но   аллергические   реакции   зафиксированы.   Процент возникновения анафилактоидных реакций низок и составляет 0,006%, что  связано  со структурным   сходством   его   с   гликогеном, отсутствием   прямого высвобождения   гистамина,   отсутствием возникновение  реакций  антиген-антитело  и   высокой   степенью чистоты  раствора.  В отличии от декстранов ГЭК в меньшей степени блокирует РЭС и  не  вызывает  нарушение фильтрационной  функции почки  за  счет осмотического ожога так как легко выводятся через почки.