Возмещение объема циркулирующей жидкости - основное мероприятие при интенсивной терапии шока любой этиологии или выраженной дегидратации. Еще в 1940 году Blalock показал, что характер жидкости, используемой для возмещения кровопотери, менее важен, чем ее количество. Более поздние исследования подтвердили, что для большинства больных с гиповолемическим шоком не имеет решающего значения, какие растворы им вливают.
Тем не менее, принципиальные различия в составе солевых кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей требуют взвешенного подхода при назначении их с целью экстренной регидратации. В данном разделе излагаются основные сведения о составе и механизмах действия наиболее часто применяемых для коррекции гиповолемии растворов.
Солевые кристаллоидные растворы
После работ И.Р.Тарханова, показавшего в 1869г. эффективность вливания солевого раствора при лечении острой кровопотери, инфузия солевых растворов получила широкое распространение, особенно в акушерстве. Сложные электролитные растворы применяются с конца XIX века. В 1916г. Хартман предложил использовать лактат натрия для коррекции метаболического ацидоза, возникающего при острой гиповолемии.
Простой изотонический раствор хлорида натрия, содержащий 9 г соли на 1000 мл дистиллированной воды, используется в настоящее время больше как растворитель, чем в качестве самостоятельной инфузионной среды, поскольку его ограниченный электролитный состав может вызывать электролитные нарушения во внутриклеточном секторе. Кроме того, при выходе изотонического раствора хлорида натрия из сосудистого русла изменяется осмолярность плазмы.
Большее распространение получили сложные эквилибрированные солевые растворы, содержащие лактат натрия, обладающий буферными свойствами. Лактат является энергетическим субстратом, реализуемым в цикле Кребса. В качестве примера приведем состав отечественного эквилибрированного солевого раствора "Лактасол"
Натрия хлорид 6,2
Калия хлорид 0,3
Кальция хлорид 0,16
Магния хлорид 0,1
Натрия бикарбонат 0,3
Натрия лактат 3,36
Вода бидистиллированная до 1000мл
Солевые растворы, используемые для экстренной регидратации без сочетания с коллоидами, считаются недостаточно эффективными, поскольку быстро покидают сосудистое русло. Для надежного восстановления объема циркулирующей плазмы с помощью электролитного раствора необходимо переливать последний в количестве, в 3-4 раза превышающем дефицит, так как соотношение внутрисосудистого и интерстициального пространств составляет 1:3. На рисунке 1 показано, что электролитный раствор, несмотря на трехкратный объем возмещения, не полностью восстанавливает объем циркулирующей жидкости в отличие от коллоидных плазмозаменителей. Это связано с распределением иона Na (80% расположено вне сосудистого русла.
Таким образом, после инфузии изотонического раствора хлорида натрия в сосудистом русле остается не более 20% от введенного количества. В то же время, электролитные растворы имеют некоторые преимущества перед коллоидными. В частности, при гиповолемии любой природы переход экстрацеллюлярной жидкости в сосудистое русло приводит к выраженному дефициту ее в интерстициальных пространствах. Этот дефицит может быть компенсирован только вливанием сбалансированных электролитных растворов, которые, в отличие от высоко - и среднемолекулярных коллоидов, легко проникают в интерстициальные пространства через стенки капилляров. Еще одним преимуществом солевых растворов перед коллоидными является отсутствие изменений осмотического градиента внеклеточного сектора даже при массивной инфузии. Создание нормотоничного осмотического давления в интерстиции при инфузии солевого раствора является мерой профилактики нарушений водно-электролитного обмена в тканях, особенно в легких. Следует считать положительным качеством солевых растворов и отсутствие риска изменения коагуляционного потенциала крови и, как следствие, риска развития ДВС при их применении.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.