Полиорганная недостаточность. Принципиальные положения интенсивной терапии полиоганной недостаточности, страница 4

Метод упреждающей анальгезии предусматривает введение местных анестетиков перед разрезом, что уменьшает выраженность боли и секрецию гормонов гипофиза, но не выделение белков острой фазы или ответ лейкоцитов. Известно, что глюкокортикоиды могут уменьшать боль и изменять гуморальный эффект медиаторов, влиять на гипертермию и острофазовые белки за счет мощного противовоспалительного действия и вследствие  этого улучшать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем без серьезных побочных эффектов глюкокортикоидной терапии.

Существуют сведения о действии клофелина, которое выражается в некотором уменьшении адренергического ответа и подавлении секреции кортизола и бета-эндорфинов. Опиоиды при эпидуральном применении умеренно подавляют послеоперационные стрессовые реакции вне зависимости от выбранного препарата. Использование высоких доз опиоидов при хирургическом вмешательстве позволяет снизить интраоперационные метаболические стрессовые реакции, но не влияет на течение послеоперационных стрессовых изменений.

Использование эпидурального поясничного блока местными анестетиками при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях позволяет блокировать стрессовую стимуляцию секреции гормонов гипофиза и надпочечников и модификацию секреции инсулина под влиянием глюкагона и катехоламинов, чем предотвращается послеоперационная гипергликемия и толерантность к глюкозе несколько увеличивается. Одновременно снижается метаболизм жиров и уменьшается липолиз. Вследствие этого, предотвращается катаболизм белков, аминокислот и распад мышечного белка. При этом секреция тиреоидных, половых и гастроинтестинальных гормонов остается без изменений. Отсутствуют четкие клинические доказательств значительного влияния операционного стресса на водно-электролитный баланс, однако экскреция калия может уменьшаться. Вследствие симпатического блока и уменьшения катаболизма снижается потребление кислорода. По сравнению с влиянием на течение операционных и послеоперационных стрессовых реакций эпидуральный блок местными анестетиками при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях значительно эффективней, чем при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости и верхних конечностях. Возможно, это связано с недостаточностью афферентного блока соматических и висцеральных систем. Длительная субарахноидальная блокада совместно или без эпидурального блока уменьшает ответ на стресс при травматичных вмешательствах на брюшной полости, тогда как общая анестезия такого влияния не оказывает.

Из вышеизложенных положений становится понятно, что все известные методы послеоперационного обезболивания, в том числе и самые современные, наряду с определенными преимуществами обладают и серьезными недостатками. Основным недостатком является вторичность послеоперационной анальгезии по отношению к развившемуся болевому синдрому, основой которого является индуцированная хирургической травмой гиперактивация ноцицептивных структур ЦНС.

. В частности, одним из методов воздействия является использование блокаторов синтеза простагландинов – нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП). Эффективность НПВП повысилась с внедрением в клиническую практику форм для внутривенного введения (перфолган, кеторол). Они отличаются быстрым развитием анальгетического эффекта и значительным проникновением через гематоэнцефалический барьер с реализацией центральных механизмов действия.

Второй принцип ИТ ПОН – гемодинамическая поддержка.

Патофизиологическая аксиома: гиповолемия превышающая  - 15% ОЦК не может компенсироваться только за    счет  аутогемодилюции,  симпатической    активации    и    активации ренин – ангиотензин - альдостероновых    систем.   Поэтому   для профилактики и лечения  кризиса  макро-микроциркуляции  показано раннее и адекватное восполнение ОЦК.