Хроническая диарея: от синдрома к диагнозу

Хроническая диарея (ХД)

(от синдрома к диагнозу)

 План

1.  Понятие

2.  Актуальность проблемы

3.  Функционирование кишечника в физиологических условиях

4.  Патофизиологические механизмы различных вариантов диареи

5.  Основные клинические синдромы, сопутствующие диарее.

6.  Причины диареи

7.  Дифференциальный диагноз

8.  Роль функциональных методов исследования в диагностике заболевания

9.  Алгоритм  обследования пациента с хроническим поносом

Понятие

Общепринятым в настоящее время понятием диареи следует считать состояние, при котором кал жидкий, не оформленный, его суточное количество более 250 гр, а количество актов дефекации более двух. Если диарея продолжается более четырех недель, она считается хронической.

Острая диарея обычно разрешается самопроизвольно и проходит за 7-12 дней.

Увеличение массы стула без изменения его консистенции нельзя считать диареей (это, например, может наблюдаться при значительном увеличении в диете клетчатки).

Если оформленный кал выделяется часто и малыми порциями, а его суточное количество не превышает 250 гр, то это также не диарея.

Однако при синдроме  раздраженного кишечника все-таки диареей называют нарушение стула, при которых частота его более двух, а объем за сутки не более 300 мл.

Актуальность

Хронический понос, в качестве ведущего синдрома, часто встречается у больных и не только при заболеваниях пищеварительной системы, а также у хирургических и онкологических пациентов, при заболеваниях эндокринной, иммунной систем и  других. Отсюда сложности, возникающие у врача особенно на первых этапах обследования пациента с хроническим поносом. Необходимо знать ряд принципов, позволяющих в относительно сжатые сроки провести обследование пациента и установить верный диагноз.

Физиология кишечника

Тонкая кишка выполняет ряд функций в организме человека: обеспечивает пищеварение (внутриполостное, пристеночное и мембранное), всасывание продуктов деградации пищи, секрецию многих веществ включая гормоны, экскрецию ряда веществ, в том числе и токсических для организма, эвакуацию содержимого в кишку. Для обеспечения этих процессов требуется большое количество воды. Если среднее потребление воды человеком составляет около 2 литров за сутки, то через двенадцатиперстную кишку проходит около 8-10 литров. В основном вода всасывается в тонкой кишке. Повторно вода поступает в пищеварительный тракт со слюной, секретами желудка, кишечника, поджелудочной железы и печени. Клетки на вершине ворсинок ответственны за абсорбцию воды и растворенных в ней веществ, а клетки, расположенные в криптах, напротив,- за секрецию воды и растворенных в ней веществ.

Лишь 1-1,5 л воды в норме доходит до толстой кишки, где она продолжает всасываться. С калом выделяется всего около100 мл воды. У здорового человека в толстой кишке может всасываться за сутки около 4 л воды. Если из тонкой кишки в толстую поступает больше,- возникает диарея. Тотальная колонэктомия приводит к диарее, объем стула при этом  около 500 мл в сутки. Тонкий кишечник в норме секретирует около 1 л жидкости. В патологии эта цифра может достигать 20 л. Отсюда понятно, что при выраженной диарее в первую очередь страдает тонкая кишка.

Перемещение воды из кровеносного русла в полость кишки  происходит пассивно по осмотическому градиенту, который создается активным транспортом электролитов. Таким образом , ионный транспорт контролирует абсорбцию и секрецию воды. После попадания пищевого химуса в просвет тонкой кишки вода, туда поступающая, делает сразу изотоничной внутрикишечную среду, которая таковой сохраняется на протяжении всей кишечной трубки. Всасывание натрия усиливается глюкозой и некоторыми другими гексозами, находящимися в просвете кишки.

В проксимальном отделе тонкой кишки всасываются витамины группы В, фолевая и никотиновая кислоты, железо, медь, кальций и другие микроэлементы, а также моносахариды. В среднем участке тонкой кишки всасываются амино- и жирные кислоты, хиломикроны и моносахариды. В дистальном отделе  тощей кишки всасываются желчные кислоты и витамин В12.

На поверхности микроворсинок расположен гликокаликс- производное энтероцитов, представляющий собой слой углеводных биополимеров и выполняющий роль молекулярного сита. Он не допускает контакта нерасщепленных молекул с эпителиоцитами, от него в значительной степени зависят гидролиз и всасывание, а также иммунологические реакции.

Слизистая оболочка толстой кишки не имеет ворсинок, в ее криптах располагается много бокаловидных клеток, отсюда способность этого отдела  кишки выделять большое количество слизи. В слепой и восходящей кишке еще продолжаются процессы всасывания  жидкости, солей и витаминов. С помощью ферментов микрофлоры завершается гидролиз неусвоенных тонкой кишкой пищевых продуктов.