Хроническая диарея: от синдрома к диагнозу, страница 5

Синдром диспепсии связан с ослаблением процессов пищеварения в полости желудочно-кишечного тракта, что приводит к усиленному размножению микроорганизмов в тонкой кишке. Клинически это выражается метеоризмом, урчанием и переливанием в животе, избыточным отхождением газов, приступами  кишечных колик, уменьшающихся после отхождения газов. Для бродильной диспепсии (результат неполного переваривания углеводов) характерен жидкий стул светло-желтого цвета, с кислым запахом, низким рН и отхождением газов без запаха (метан и двуокись углерода). В кале много обнаруживается зерен крахмала и иодофильной флоры. Для гнилостной диспепсии (результат неполного переваривания белка) характерно отхождения небольшого количества газов (аммиака и сероводорода) со зловонным гнилостным запахом, жидкий стул и выраженная общая интоксикация организма (общая слабость, головная боль). Реакция кала в связи с большим выделением аммиака резко щелочная. Имеет место креаторея (преобладают мышечные волокна с сохранившейся поперечной исчерченностью волокон). Для жировой диспепсии характерна полифекалия. Кал светлый гнилостный, нейтральной или щелочной реакции. В кале много нейтрального жира и (или) мыл, т.е. солей жирных кислот.

Синдром избыточного размножения бактерий в тонкой кишке. При этом синдроме в 1 мл содержимого в подвздошной кишки количество микробов повышается до 10¹¹  (норма 10⁵-10⁸). Диарея при изолированном синдроме выражена умеренно и нередко чередуется с запорами. Характерно вздутие живота, избыточное газообразование  в кишечнике и в тяжелых случаях развитие синдрома мальабсорбции. Вздутие живота обусловлено не только увеличением субстрата для питания большого количества бактерий, но и с плохим всасыванием газов в кишечнике. Кроме этого, при этом синдроме происходит деконъюгации желчных кислот в тонкой кишке, что еще больше усиливает диарею. Для подтверждения синдрома проводят посев дуоденального содержимого и дыхательный тест с лактулозой. У здоровых людей лактулоза ферментируется микробами в толстой кишке, а при данном синдроме и в тонкой кишке, т.е. в выдыхаемом воздухе водород после нагрузки лактулозай появится раньше, чем у здоровых.   

Следует иметь в виду, что синдром избыточного размножения бактерий в тонкой кишке не всегда проявляется клинически.

Причины хронической диареи

В учебном пособии Б.В. Чурин, В.Б. Чурин «Некоторые разделы гастроэнтерологии и гепатологии. Новосибирск. 2005, на стр 49-51 приведены причины  хронических поносов с указанием в каждом конкретном случае ряда сопутствующих симптомов и синдромов.

Учитывая большое разнообразие причин хронического поноса становится понятным, что формирование указанных выше синдромов при обследовании пациента явно не достаточно. Необходима дополнительная информация и алгоритм обследования, позволяющий провести качественную диагностику в короткие сроки и не упустить проведение своевременного лечения.

Дифференциальный диагноз

В первую очередь следует исключить или подтвердить заболевания, при которых возможно потребуется оказание  неотложной специализированной помощи (хирурга, онколога, инфекциониста, эндокринолога, психиатра и др). необходимо знать не только особенности течения заболевания, в том числе и в последнее время (имеет ли место непрерывность или волнообразность заболевания? Как изменялось общее состояние пациента? Определить анатомический участок пищеварительного тракта, в большей степени вовлеченный в патологический процесс и темп развития последнего, а также эффективность проводимой терапии).

Обратить внимание на предшествующие оперативные вмешательства и медикаментозные лечения. Наиболее часто вызывают диарею антибиотики, противоопухолевые, противоаритмические, гипотензивные, гипохолестеринемические, антидепрессанты и транквилизаторы, блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов и др.

Выяснить особенности опорожнения кишечника в течение суток (ночная диарея почти всегда оказывается органической, а диарея только в утренние часы часто бывает функциональной).

Большой разовый объем стула может быть только в том случае если функция дистального отдела тонкой кишки сохранена. Кровь в кале (гематошизия) это всегда признак органической патологии. При наличие гематошизии предлагается алгоритм обследования (стр 45-46 указанного выше учебного пособия).