Хроническая диарея: от синдрома к диагнозу, страница 4

Синдром функциональной диареи. Эта диарея отличается небольшим суточным объемом стула (до 300 мл), отсутствием позывов на стул в ночное время, отсутствием патологических примесей в стуле (крови, гноя, лейкоцитов и эритроцитов). Учащение стула до 2-3 раз в сутки в основном в утренние часы. Позывы на стул могут быть связаны с психоэмоционалным возбуждением.

Синдром мальабсорбции включает диарею с большим объемом каловых масс (более 500 мл в сутки), метеоризм, потерю массы тела, гипоальбуминемию, признаки гиповитаминоза и гипомикроэлементоза. Этот  синдром свидетельствует о существенном повреждении слизистой оболочки тонкой кишки и особенно ворсинок.

Потеря массы тела нередко происходит несмотря на компенсаторную гиперфагию. Белок пищи не полностью усваивается организмом. Кроме того, часть белка выходит из интерстициального пространства в просвет тонкой кишки. Альбумины теряются быстрее, чем могут синтезироваться. Нарушается всасывание аминокислот из тонкой кишки. Поражение слизистой оболочки тонкой кишки может сопровождаться обструкцией лимфатических сосудов в результате чего часть лимфы выходит в кишечник, что усиливает потерю белка, которая подтверждается креатореей, и липидов.в связи с ослаблением внутрикишечного пищеварения, при этом с калом выделяется достаточно большее неусвоенного пищевого жира. Если жира за сутки теряется более 14 г, следует думать о внешнесекреторной  недостаточности поджелудочной железы. Потеря жира со стулом в количестве 7-13 г в сутки может быть обусловлена ускоренным пассажем по тонкой кишке. Для всасывания жирорастворимых витаминов наличие панкреатической липазы не является обязательным. При хроническом панкреатите с экскреторной недостаточностью железы редко бывает выраженный дефицит жирорастворимых витаминов.

При мальабсорбции плохо всасываются и водорастворимые витамины: В1, В2, В6, В12, фолиевая и никотиновые кислоты.

Возникает дефицит многих микроэлементов в организме (Fe, Cu,  Co,  Zn и других). Дефицит железа проявляется микроцитарной анемией, этому же способствует дефицит пиридоксина. При дефиците витамина В1 появляются парестезии, а при дефиците витамина В2 развивается глоссит и ангулярный стоматит. При дефиците фолиевой кислоты и витамина В12 развивается макроцитарная анемия. Дефицит никотиновой кислоты вызывает гиперпигментацию кожи пеллагроидного типа. При дефиците кальция могут появиться мышечные судороги и остеопороз. Длительный дефицит этого элемента может привести к вторичному гиперпаратиреозу.

Дефицит в организме кальция и железа могут проявиться койлонихиями, ломкостью и исчерченностью ногтей. Волосы становятся ломкими, тусклыми и тонкими.

Дефицит витамина К сопровождается различными геморрагиями.

При тяжелой форме синдрома мальабсорбции может развиться плюригландулярная недостаточность.

Воспалительный синдром проявляется как местными (кровь, гной, белок и нейтрофилы в испражнениях, изъязвления слизистой оболочки кишки и др) так и общими симптомами заболевания (воспалением в других органах при полисистемном поражении, лихорадкой, увеличением СОЭ и титра белков острой фазы и др).

Синдром белковой недостаточности выражается похуданием особенно за счет мышечной массы, гипопротеинемией и гипопротеинемическими отеками. Синдром развивается не только в связи с мальабсорбцией, но и экссудацией белка из сосудистого русла в полость кишки при экссудативной диарее.

Синдром дегидратации особенно характерен для выраженной секреторной диарее. Дефицит жидкости в организме проявляется сухостью слизистых оболочек и кожи (сухость во рту, осиплость голоса, снижение тургора кожи), жаждой, снижением диуреза, общей слабостью, повышается гематокрит. Этот синдром сопровождается признаками, свидетельствующими об электролитных нарушениях в организме (мышечная слабость, судороги в икроножных мышц, стоп и кистей, ацидоз, снижение ионов натрия, калия, кальция и хлора в сыворотке крови и др). Учащается пульс, снижается артериальное давление, изменяется ЭКГ (часто в связи с гипокалиемией и с гипомагниемией).