Хроническая диарея: от синдрома к диагнозу, страница 3

Естественными стимуляторами секреции опосредованной цАМФ являются секреторные нейротрансмиттеры и прежде всего ВИП. Секреторную диарею могут вызывать и некоторые медикаменты (5- фторурацил и др.).

Морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки при секреторной диарее выражены слабо или отсутствуют.

Гиперэксудативная диарея характеризутся выделением в просвет кишки большого количества белка через поврежденную слизистую оболочку. В тяжелых случаях с испражнениями выделяются не только альбумины, но и глобулины. В связи с выделением большого количества белка в просвете кишечника в результате чего усиливаются процессы гниения («гнилостная диспепсия» по старой терминологии). Этот тип диареи на ряду с синдромом мальабсорбции, может сопровождаться гипопротеинемией, гипокальциемией и гипохромной анемией. При воспалительных заболеваниях кишечника диарея обычно экссудативная, т.к. стул часто со слизью и кровью. Различают первичную и вторичную гиперэксудативную диарею. Первичная, например, имеет место при кишечной лимфангиэктазии. Организм при ней может терять до 30-50 г белка в сутки. С целью определения белка в кале, используют пробу Трибуле (ориентировочный метод) и более точный метод с использованием человеческого альбумина, меченного ¹³¹ I. Препарат вводят в/в и затем определяют радиоактивность плазмы и кала. В норме с калом выделяется не более 2% введенной радиоактивности.. Выход в просвет кишки лимфы, содержащей абсорбированные жиры еще больше усугубляет диарею.

Вторичная гиперэксудативная диарея может быть при болезни Менетрия, аллергических энтеропатиях, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, болезни Уиппла, циррозе печени, констриктивном перикардите, лимфосаркоме, лимфогранулематозе, туберкулезе подвздошной или слепой кишок, лучевой энтеропатии и др.

Диарея, являющаяся результатом бактериальной инфекции не всегда является воспалительной, так как некоторые бактериальные токсины стимулируют секрецию электолитов слизистой оболочкой кишечника без ее повреждения, при этом развивается водная диарея.

Дискинетическая диарея обусловлена эвакуацией содержимого из кишечника. Синдром раздраженного кишечника является. К одной из частых причин этого типа диареи. Встречается этот синдром у 30% взрослого населения. Выраженной диарея обычно не бывает и суточный объем стула не превышает 300 мл.

Деление диареи на основе патогенетических механизмов ее развития (осмотическая, секреторная, эксудативная) позволяет до определенной степени предположить причину ее развития, достаточно объективно оценить состояние пациентаи прогнозировать развитие болезни. Однако этой информации явно недостаточно для правильной ориентации в дальнейшем диагностическом поиске. Существенную  помощь в процессе обследования пациента оказывает выделение следующих клинических синдромов: энтеральной диареи, левостороннего колита, мальабсорбции и воспалительного, а также производных от этих синдромов: белковой недостаточности, дегидратации, диспепсии (преимущественно бродильной, гнилостной и жировой) и избыточного размножения бактерий в тонкой кишке.

Синдром энтеральной диареи характеризуется полифекалией, относительно редким (2-4 раза в сутки) стулом, чаще кашицеобразным пенистым, жирным с кислым или гнилостный запахом. Нет императивных позывов на дефекацию. Стул может быть водянистым и очень обильным (более 5 л в сутки). Возможны боли в околопупочной зоне схваткообразного характера. Боль в правой подвздошной области чаще свидетельствует о вовлечение в патологический процесс слепой кишки и терминального отдела подвздошной. Возможны признаки дегидратации и электролитных нарушений.

Синдром левостороннего колита проявляется стулом 4 и более раз в сутки с небольшим количеством каловых масс, нередко с примесью крови и гноя, схваткообразными болями внизу живота (особенно слева), тенезмами и ложными позывами на стул. Иногда выделяется не кал, а комочки слизи. Возможны императивные позывы на дефекацию. Дегидратации обычно нет. Если кровь выделяется, то она красного цвета (кровь из тонкой кишки не бывает красной, если конечно нет резкого ускорения пассажа по кишечнику). Тенезмы- признак поражения ректосигмоидного отдела толстой кишки.