Цирроз печени смешанной этиологии, декомпенсированный (Условия и ответ на задачу № 3 государственной аттестации)

ГОУ ВПО Новосибирский государственный университет,

медицинский факультет,

кафедра внутренних болезней.

Государственная аттестация

Задача № 3.

Мужчина 51 года госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом «цирроз печени смешанной этиологии, декомпенсированный».

Из анамнеза известно, что около 30 лет назад перенес несколько гемотрансфузий. 14 лет назад в крови впервые определен HBsAg. He обследовался. Противовирусное лечение не проводилось. Многие годы злоупотреблял алкоголем (около 3 л водки в неделю), прекратил его употребление около года назад.

За 2 мес до госпитализации впервые появились повышенная утомляемость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, пожелтение склер. При объективном обследовании определялся асцит.

В анализах крови отмечались незначительные лейко- и тромбоцитопения, повышение СОЭ до 55 мм/ч, возрастание активности АлАТ до 1,17 ммоль/л, АсАт - до 1,36 ммоль/л,  содержания общего билирубина  157,4 мкмоль/л. Протромбиновый индекс —  85%. Серологический профиль маркеров HBV: HBsAg (+), HBeAg(+), НВV ДНК(+).

Задание.

1.  Какова наиболее вероятная причина ухудшения состояния пациента?

2.  Сформулируйте предварительный диагноз.

3.  Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

4.  Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом заболевании.

5.  Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

6.  Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания.

Заведующий кафедрой, профессор                                           Г. С. Солдатова

Декан медицинского факультета, профессор                          А. Г. Покровский

Утверждено на кафедральном заседании  12 мая 2009 года.

Задача № 3.

Ответ.

Быстрое ухудшение состояния больного циррозом печени в исходе хронического гепатита  В, желтуха, значительное возрастание СОЭ заставляет в первую очередь предположить развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Острый алкогольный гепатит обычно развивается у больных алкогольным циррозом после длительного запоя. Для него характерен лейкоцитоз в крови.

Суперинфекция HDV у хронического носителя HBsAg может быть предположена при анамнестических указаниях на гемотрансфузию или оперативное вмешательство. При этом в крови отсутствуют маркеры репликации HBV (HBeAg, НВV ДНК).

Для спонтанного бактериального перитонита типичны лихорадка, боль в животе и лейкоцитоз.

Диагноз гепатоцеллюлярной карциномы подтвержден данными компьютерной томографии (КТ) и прицельной биопсии печени. Возможно выполнение резекции печени или чрескожное введения этанола в опухолевые очаги.

Но,  существуют ограничения для выполнения резекции при раке печени - размер опухоли; мультицентрический рост; инвазия воротной вены; декомпенсированный цирроз;

Из перечисленного не является противопоказанием к этой манипуляции только мультицентрический рост опухоли;