Надання невідкладної допомоги при коматозних станах на догоспітальному етапі (Практичні рекомендації)

Надання невідкладної допомоги

При  коматозних  станах

на догоспітальному етапі.

 (Практичні рекомендації)

ВИЗНАЧЕННЯ: "Кома" із старогрецького переводиться як глибокий сон. За класичним визначенням цим терміном позначається найзначніший ступінь патологічного гальмування центральної нервової системи (ЦНС), що характеризується глибокою втратою свідомості, відсутністю рефлексів на зовнішні подразнення  і розладом регуляції життєво важливих функцій організму. Проте у зв'язку із значущістю цього діагнозу для практики, загрозою даного стану для життя і необхідністю раннього початку лікування, на практиці кома діагностується і при менш вираженому пригніченні  ЦНС, якщо воно розглядається як стадія її розвитку. Тому доцільніше визначати кому як: стан церебральної недостатності, що характеризується порушенням координуючої діяльності ЦНС, роз'єднуванням організму на окремі, автономно функціонуючі системи, що втрачають на рівні цілого організму здатність саморегулюватися і підтримувати гомеостаз; клінічно кома виявляється втратою свідомості, порушенням рухових, чутливих і соматичних функцій, зокрема життєво важливих.                                                                                                                                                                    Етіологія і патогенез                                                                                                                                            Коматозні стани розвиваються як результат різних причин, які можна об'єднати в чотири групи:                                                                                     а) внутрічерепні процеси (судинні, запальні, об'ємні і ін.);                                                                                                б)гіпоксичні  стани при                                                                                                                                                              - соматичній патології (респіраторна гіпоксія при порушенні  системи дихання, цикуляторна — при порушеннях кровообігу, гемічна — при патології гемоглобіну),                                                                                 - порушеннях тканинного дихання (тканинна гіпоксія),                                                                                                   - падінні напруги кисню у вдихаючому повітрі (гіпоксична гіпоксія);                                                                        в) порушення обміну речовин (в першу чергу, ендокринного генезу);                                                                      г) інтоксикації (як екзо-, так і ендогенні). При всій різноманітності етіології коматозних станів в їх патогенезі є багато загального, а чинники, що служать первинними причинами одних видів ком, виступають патогенетичними механізмами при інших. Безпосереднім механізмом церебральної недостатності служать порушення  утворення, розповсюдження і передачі нервового імпульсу в клітках головного мозку унаслідок депресії тканинного дихання, обміну речовин і енергії. Це відбувається, завдяки скороченню доставки кисню і поживних  речовин до мозкової тканини (ішемія, венозний застій, порушення мікроциркуляції, судинні стази, периваскулярний набряк), змін кислотно-лужного і електролітного балансу, підвищення внутрічерепного тиску, набряку і набухання мозку і мозкових оболонок. Останнє може приводити до дислокації головного мозку з механічним пошкодженням тканини життєво важливих центрів. При будь-якій комі на тому або іншому її етапі розвивається гіпоксія тканин різного ступеню тяжкості. Порушення кислотно-лужного стану найчастіше носять характер метаболічного ацидозу; при первиному  враженні  дихальної системи розвивається респіраторний ацидоз. Рідше, наприклад, при беперервній  блювоті виникає метаболічний алкалоз, а гіпервентиляція приводить до респіраторного алкалозу. Характерне поєднання різних метаболічних і респіраторних  порушень. Серед електролітних порушень найзначущішими є зміни концентрації калію (як гіпо-, так і гіперкаліємія) і гіпонатріємія. Остання виконує важливу роль в наростанні набряку мозку. Прогресуючі порушення метаболізму  мають гістотоксичну дію. У міру поглиблення коми розвиваються порушення дихання, а в подальшому і кровообігу.                                                                                           Класифікція                                                                                                                                                                                                                                            Залежно від причинних чинників виділяються "первинні" і "вторинні" коми (див.  табл. 1).                                                                                            Для оцінки прогнозу і вибору тактики лікування вельми важливо визначити, що привело до розвитку коматозного стану: осередкове ураження мозку , поразка стовбура мозку або дифузна поразка кори і стовбура мозку. При цьому перші два варіанти характерні для первинних, а останній зустрічається майже виключно при вторинних комах.                                                                                                                        Виключення свідомості - оглушення - може мати різну глибину, залежно від якої воно підрозділяється на:                                                          - обнібуляцію - затуманення, затьмарення, "хмарність свідомості", оглушення, -сомноленцію - сонливість,                                                                                                                                        - сопор - безпам'ятність, бездушність, патологічна сплячка, глибоке оглушення,                                                                         - кому - найглибший ступінь церебральної недостатності.                                                                                        Як правило, замість перших трьох варіантів ставиться діагноз "прекома". Проте патогенетично обгрунтованих (що до певної міри можна віднести і до класифікацій глибини коми) і чітко обкреслених клінічних розмежувань чотирьох ступенів оглушення не існує, у зв'язку з чим незалежно від ступен втрати свідомості допустиме вживання терміну коматозний стан, глибину якого можна оцінити за простою, але інформативною клінічною шкалою (див.  табл. 2).