Надання невідкладної допомоги при коматозних станах на догоспітальному етапі (Практичні рекомендації), страница 4

Діагностичні критерії

Види  ком

Анамнестичні дані

Швидкість розвитку і  передвісники

Клінічні прояви

Гіпоглікемічна

Можуть бути дані  про вживання  цукрознижуючих препаратів; (відсутність цукрового діабету  не може служити аргументом проти гіпоглікемії.)

Гострий початок (як виняток - поступово); короткий період передвісників (при атиповому перебігові, обумовленій дисметаболічною невропатією, передвісники можуть  бути відсутніми): слабкість, пітливість, серцебиття, тремтіння у всьому тілі, гостре відчуття голоду, страх, збудження (можливі невластиві гіпоглікемії психічні розлади - ейфорія, делірій, аменція).

Гіпергідроз, гіпотермія, виражена блідість шкіри при незміненому кольорі слизових, тонікоклонічні судоми, м'язовий гіпертонус, змінюваний гіпотонією м'язів, можлива вогнищева  неврологічна симптоматика; тахікардія, артеріальна гіпотензія (можливі невластиві гіпоглікемії вегетативні розлади - артеріальна гіпертензія, брадикардія, блювота), дихання не змінено.

Гіперглікемічна кетоацидотична

Вказівки на цукровий діабет не обов'язкові. Розвитку коми можуть передувати грубі погрішності в дієті або голодування, гнійні інфекції або інші гострі інтеркурентні захворювання (інфаркт міокарду, інсульт), фізичні або психічні травми, вагітність, припинення цукрознижуючої терапії.

Розвивається поступово: на фоні схуднення наростає загальна слабкість, спрага, полідіпсія і поліурія, шкірне свербіння; безпосередньо перед розвитком коми з'являється анорексія, нудота, можуть появитися  інтенсивні болі в животі аж до імітації картини "гострого живота", головний біль, біль в горлі і стравоході.На фоні гострих інтеркурентних захворювань кома може розвинутися швидко без явних попередників.

Дегідратація (сухість шкіри і слизової рота, зниження тургору  шкіри і очних яблук, поступовий розвиток анурії), загальна блідість і локальна гіперемія в ділянці скулових дуг, підборіддя, лоба, шкіра холодна, але можливий субфебрілітет, м'язова гіпотонія, артеріальна гіпотензія, тахіпное або велике шумне  дихання Куссмауля; запах ацетону.

Гіперглікемічна некетоацидотична гіперосмолярна

Розвивається при легкому цукровому діабеті або порушенні толерантності до глюкози і може провокуватися чинниками, що викликають дегідратацію і підвищення осмотичного тиску крові: блювотою, діареєю, поліурією, гипертермією, опіками, прийомом діуретиків, а також великих доз глюкокортикоїдів, введенням гіпертонічних розчинів.

Розвивається ще повільніше, ніж гіперглікемічна кетоацидотична кома; можливі ті ж передвісники (див. вище), не характерні болі в животі, характерна ортостатична непритомність.

Ознаки дегідратації (див. вище), артеріальна гіпотензія аж до гіповолемічного шоку, поверхневе дихання, можливі гіпертермія, м'язовий гіпертонус, фокальні або генералізовані  судоми, бульбарні  порушення, менінгеальні знаки і афазія при неглибокому пригніченні свідомості; запах ацетону відсутній.

Голодна (аліментарно-дистрофічна)

Неповноцінне і, головне, недостатнє харчування  протягом  тривалого  часу

Виникає раптово: після періоду збудження розвивається непритомність, яка  швидко переходить  в кому.

Гіпотермія, шкіра бліда, лущиться, можливий акроціаноз; обличчя блідо-жовтяничне, іноді набрякле; атрофія м'язів, можливі тонічні судоми, артеріальна гіпотензія, рідкісне поверхневе дихання.

Цереброваскулярна

Характерний розвиток на фоні артеріальної гіпертонії і судинних поразок, проте вказівки на артеріальну гіпертонію, атеросклероз, васкуліти, аневризми мозкових артерій може бути відсутніми.

Швидкість розвитку і наявність або відсутність передвісників ролі не грає, оскільки на догоспітальному етапі диференційна діагностика геморагічного і ішемічного інсульту не проводиться.

Загальномозкова, осередкова, менінгеальна симптоматика і бульбарні порушення звично без грубих розладів гемодинаміки.

Алкогольна

Може розвиватися як на фоні тривало існуючого алкоголізму, так і при перших вживаннях алкоголю в житті

Як правило розвивається поступово при алкогольному ексцесі, починаючись з алкогольного сп'яніння, атаксії; значно рідше починається раптово з судомного припадку.

Гіперемія і ціаноз особи зміняється блідістю, маятникоподібні рухи очних яблук, бронхоррея, гипергидроз, гіпотермія, зниження тургора шкіри, м'язова атонія, артеріальна гіпотензія, тахікардія, запах алкоголю, який, проте, не відкидає будь-який  іншій, зокрема травматичний або гіпоглікемічний характер коми.

Опіатна

Вживання наркотичних речовин нерідко приховується  від медичних працівників.

Відносно швидко наркотичне сп'яніння, що розвивається, трансформується в кому.

Пригнічення  дихання - поверхневе, аритмічне, Чейна-Стокса, апное; ціаноз, гіпотермія, брадикардія, можлива артеріальна гіпотензія аж до колапсу, рідкісно - набряк легенів; майже постійно – вузькі зіниці (виключення - отруєння промедолом або комбінації з атропіном); "доріжка наркомана" і інші ознаки вживання наркотичних засобів не виключає інший (наприклад, травматичний) характер коми.

Травматична

Вказівки на травму.

Найчастіше розвивається миттєво, проте можлива і наявність "світлого проміжку", під час якого можуть наголошуватися різкий головний біль, нудота, блювота, психомоторне збудження.

Загальномозкова симптоматика може поєднуватися з менінгеальними знаками і ознаками осередкового ураження головного мозку; брадикардія і рідкісне дихання зміняється на пізніх стадіях тахікардією і тахипное.

Гіпертермічна (тепловий  удар)

Вказівка на перегрів (найбільш несприятлива дія жари при високій вогкості).

Розвивається поступово: рясне потовиділення, наростаюча млявість, головний біль, запаморочення, шум у вухах, нудота, блювота, серцебиття, задишка, непритомність.

Гіпертермія, гіперемія шкіри, тахіпное, рідкае- дихання Чейна-Стокса або Куссмауля, тахікардія, артеріальна гіпотензія, оліго- або анурія; зіниці розширені.

Гіпокортикоїдна(наднирковозалозна)

Розвивається або на фоні хронічної наднирковозалозної недостатності (при неадекватній замісній терапії, в різних стресових ситуаціях), або в результаті різних патологічних станів (крововилив в надниркові при менінгококовій і важких вірусних інфекціях або травмі, гострий тромбоз судин надниркових, ДВС синдром, різка відміна глюкокорикоїдної терапії яких-небудь захворювань), а також в стрессситуаціях (інфекції, травми і ін.) на фоні або протягом року після відміни глюкокортікоїдної терапії.

Може розвиватися поступово з наростанням загальної слабкості, стомлюваності, анорексії, появою нудоти, діареї, артеріальною гіпотензією, ортостатичними колапсами, непритомністю; при дії несприятливих чинників розвивається швидко, а у разі крововиливів   в надники , наприклад при важких інфекціях - блискавично (синдром Уотерхауза-Фрідеріксена).

Артеріальна гіпотензія аж до перерозподільного шоку, дихання поверхневе, можливо - Куссмауля, гіпертермія, зіниці розширені, судомні напади, м'язова ригідність, арефлексія; в деяких  випадках можливі бронзове забарвлення шкіри і гіперпігментація шкірних складок, зниження маси тіла, геморагічні висипання.

Еклампсична

Виникає між 20-м тижнем вагітності і кінцем першого тижня після пологів.

Розвивається після періоду прееклампсії , триваючого від декількох хвилин до годин, рідко - тижнів,вираженим  головним болем, запамороченням, розладами зору, болями в епігастрії, нудотою, блювотою, діареєю, змінами настрою, руховою турботою або адинамією, що виникає на фоні нефропатії, що виявляється; діагноз ставиться, якщо у вагітних з'являються набряки лиця  або рук, АТ досягає 140/90 мм рт. ст. або систола зростає на 30, а діастола на 15 мм рт. ст. або наявна  протеїнурія .

Кома розвивається після судомного  припадку, що починається фібрилярними скороченнями  верхніх кінцівок, що змінюються генералізованнимі тонічними, а потім клонічними судомами; можливі повторення  нападів на фоні несвідомого стану; характерні артеріальна гіпертензія, брадикардія, можлива гипертермія; у ряді випадків кома розвивається без судом (бессудомна  форма).

Епілептична

Можуть бути вказівки на епіприступи  в хвулому, на ЧМТ в анамнезі.

Розвивається раптово, часто після короткої аури. Втрата  свідомості і судоми починаються одночасно.

У перший період (період епілептичного статусу) - часті  напади тонічних судом, змінюваних клонічними; ціаноз особи, зіниці широкі без реакції на світло, піна на губах, прикус язика, стридорозне  дихання, тахікардія, набряклі шийні вени, мимовільні сечовипускання і дефекація.Деколи  (період постепілептичної прострації) - гіпотонія м'язів, арефлексія, симптом Бабінського, гіперемія, блідість або ціаноз лиця , рот відкритий , очі яблука  відведені убік, зіниці розширені, тахіпное, тахікардія.