Профилактика и лечение надпочечниковой недостаточности после супраренэктомии у больных синдромом Иценко-Кушинга

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ СУПРАРЕНЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения синдрома Иценко-Кушинга является супраренэктомия, надежно устраняющая источник эндогенного гиперкортизолизма и связанных с ним клинических проявлений. Современный уровень развития хирургии и анестезиологии позволяет выбирать оптимальный оперативный доступ и метод обезболивания при выполнении супраренэктомии. Широкое распространение получили лапароскопические операции на надпочечниках. Таким образом, техника выполнения супраренэктомии не представляет особых трудностей для хирургов.

Основной проблемой в хирургическом лечении синдрома Иценко- Кушинга продолжает оставаться частое развитие таких осложнений, как:

-острая надпочечниковая недостаточность и нагноение раны в раннем послеоперационном периоде;

-хроническая надпочечниковая недостаточность и аденома гипофиза (синдром Нельсона) в отдаленные сроки после супраренэктомии.

Несомненно, что основным звеном в патогенезе развития всех перечисленных осложнений является резко выраженный гормональный дисбаланс как в пред-, так и в послеоперационном периоде. Таким образом, основными направлениями в предупреждении и лечении осложнений супраренэктомии являются:

-тщательная подготовка больного к оперативному вмешательству, устранение резко выраженной гиперкортизолемии путем назначения эфферентной терапии, ингибиторов стероидогенеза;

-выбор оптимального объема удаления надпочечниковой ткани при выполнении оперативного вмешательства;

-адекватная заместительная гормональная терапия в послеоперационном периоде и диспансерное динамическое набдюдение за больными после выписки из стационара.

Одним из основных нерешенных вопросов послеоперационного ведения больных синдромом Иценко-Кушинга является диагностика и лечение надпочечниковой недостаточности. Данный синдром не имеет специфической клинической картины и обычно сопровождается нестабильностью гемодинамики, главным образом, артериальной гипотонией, причиной которой во время выполнения супраренэктомии могут быть и острая кровопотеря, и анестезиологические осложнения. Кроме того, отсутствует четкая корреляция между содержанмем кортизола в плазме крови и выраженностью гемодинамических нарушений, а зто не позволяет судить об адекватности  заместительной терапии только на основании результатов гормональных исследований. Таким образом, возникает необходимость поиска метода диагностики надпочечниковой недостаточности, обладающего высокой специфичностью.

Удаление надпочечниковой ткани приводит к дефициту как гормонов глюкортикоидного ряда, так и минералокортикоидов. При назначении заместительной терапии необходимо не только правильно подобрать дозу гормональных препаратов, но и их оптимальное сочетание, предусматривающее компенсацию дефицита всех звеньев надпочечникового стероидогенеза. Кроме того, различные синтетические аналоги глюкокортикоидных гормонов обладают различной фармакодинамикой и фармакокинетикой. Таким образом, поиск наиболее эффективных способов заместительной гормональной терапии после устранения эндогенного гиперкортизолизма продолжает оставаться актуальной проблемой.

Не решен вопрос медицинской реабилитации больных синдромом Иценко-Кушинга в отдаленные сроки после супраренэктомии. Достаточно часто они остаются  нетрудоспособными и находятся на инвалидности, т.е проблема лечения хронической надпочечниковой недостаточности имеет социальную значимость. Кроме того, длительный пероральный прием гормональных препаратов приводит к развитию хронического гастрита и язв жедудка, которые представляют опасность в виду возможного развития кровотечений и малигнизации.

Перспективным направлением в лечении послеоперационного гипокортицизма является использование в целях заместительной терапии так называемых "депо"-препаратов, которые в течение длительного времени компенсировали бы дефицит гормонов коры надпочечников. Один из недостатков данного метода - отсутствие регулируемого (АКТГ-зависимого и ангиотензинзависимого поступления гормонов в кровь). В этой связи весьма привлекательной представляется идея пересадки больным надпочечниковой ткани, в объеме, необходимом для жизнедеятельности и с возможностью, при возникновении симмптомов гиперкортизолизма, легкой коррекции количества функционирующей ткани.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БИК - болезнь Иценко-Кушинга

ГК  - глюкокортикоиды

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИРГТ - интегральная реография тела

КИТ  - коэффициент интегральной тоничности

17-КС - 17-кетостероиды

МК - минералоортикоиды

17-ОКС - 17-оксикортикостероиды

РПОП -ранний послеоперационный период

СИК - синдром Иценко-Кушинга

СЭ - супраренэктомия

УИ -ударный индекс

ЧСС -частота сердечных сокращений

ЭНТ -эмбриональная надпочечниковая ткань

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В ранние сроки после СЭ по поводу СИК закономерно развивается ОНН, связанная с резким падением уровня глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормонов в плазме крови. Частота развития выраженной картины ОНН в РПОП составляет 5 %  (7).

С другой стороны, вполне закономерно, что в большей или меньшей степени ОНН развивается у всех больных СИК после удаления гормональноактивной опухоли и после двусторонней СЭ.