Ятрогенные повреждения желчных протоков

 "Ятрогенные повреждения желчных протоков"

1. Наиболее часто встречающиеся варианты развития и аномалии внепеченочных протоков.

2. Наиболее часто встречающиеся варианты  анатомического развития и аномалии сосудов в оротах печени.

3. Причины случайных повреждений  желчных  протоков  при оперативных вмешательствах в верхней половине живота.

4. Пути профилактики случайных повреждений желчных  протоков во время холецистэктомии.

5. Пути профилактики случайных повреждений желчных  протоков во  время вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке.

6. На  основании чего можно заподозрить случайное проврждение желчных протоков во время операции и как его  распознать.

7. Признаки случайного повреждения  желчных  протоков  в раннем послеоперационном периоде.

8. Коррекция во время  операции  случайного  повреждения желчных протоков.

9. Оперативная коррекция случайного повреждения  желчных протоков при релапаротомии в раннем послеоперационном периоде.

10. Факторы,  с  которыми  связаны случайные повреждения желчных протоков во время операции.

 2Тема: "Ятрогенные повреждения желчных протоков".

Цель семинара: Обучить слушателей выяснению причин и тех обстоятельств, при которых происходят случайные (ятрогенные)

повреждения желчных протоков во время операций;  определению возможных путей  предупреждения  этих опасных травм внепечоночных желчных путей.

Учебное время - 2 часа.

Учебноматериальное обеспечение.

а) таблицы "Б" N ...

б) учебные рентгенограммы по патологии желчных путей.

в) таблицы:  рис.1:  уровень поврждения желчных протоков

(число наблюдений),  рис.2:  изменения в  области  пузырного протока, при  которых произошло случайное поврждение гепатикохоледоха, во время холецистэктомии.  Рис.3:  анатомические особенности холедоходуоденальной зоны, при которых были повреждены желчные протоки во время резекции желудка.

Литература основная:

1. Виноградов В.В., Зима П.И.

Ранение желчных протоков при холецистэктомии. Хирургия 1975 - N10, с. 113-124.

2. Гальперин Э.И.,  Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые структуры желчных протоков, М., "Медицина", 1982.

3. Сименко  В.М.,  Нечай  А.И.  Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях.  - Л., "Медицина", 1972.

4. Уткин Н.И.,  Простасевич В.К.,  Юрченко  А.Л.  и  др.

Повреждения внепеченочных желчных путей и вирсунгова протока при резекции желудка. Хирургия - 1975 - N10, с. 128-130.

Дополнительно:

1. Савельев В.С., Могучев В.М., Филимонов М.И. Повреждение магистральных   желчных  протоков  при  холецистэктомии.

Хирургия - 1971 - N5, с. 47-51.

 2Содержание проведения занятия

При оперативных вмешательствах на желчном пузыре и желчных протоках, а также при резекции желудка происходят иногда повреждения внепеченочных желчных протоков. В литературе укрепились сведения о частоте таких повреждений желчных протоков и считается,  что при холецистэктомии они встречаются  в

0,1 -  0,3%,  а  при  резекции желудка - в 0,3 - 0,5%.  Если учесть, что в мире ежегодно  делается  более  1  млн.  хоелцистэктомий, а  в  России эта операция выполняется у 80 тыс.

человек, то станет очевидным,  что проблема ятрогенных повржедений внепеченочных желчных протоков имеет несомненную актуальность.

По данным  нашей клиники частота ятрогенных травм протоков составила: при холецистэктомии - 0,13%, при резекции желудка - 0,06%. Следует заметить, что в большей части случаев больные поступали из других лечебных учреждений разных городов страны.

Протоки повреждаются на разных уровнях (слайд 1), но более чем  в 2/3 случаев травма происходит в области пузырного протока - чуть выше или несколько ниже его.  Вместе с тем  в

20,6% протоки  пересекаются  или перевязываются высоко в воротах печени, что бывает лишь при холецистэктомии.

Низкие поврждения наблюдаются в 9,8% и, как правило, они происходят при резекции желудка. Более чем в половине наблюдений имеют  место полное пересечение или перевязка желчного протока. 60% операций обычно бывают плановыми.

Только в  30%  поврждение протоков распознается во время операции, 20% травм диагносцируется в раннем послеоперационном периоде на основании развития и быстрого нарастания желтухи или истечения желчи наружу через рану или дренаж  брюшной полости. В 37,5% повреждение протоков распознается в отдаленные сроки,  когда проявляются клинические признаки формирующейся структуры   желчных  протоков.  В  части  случаев

(12,5%) повреждение протоков устанавливается только  на  аутопсии, когда  больные  умирают  от  перитонита  или  других послеоперационных осложнений.

Очень важным  и  представляющий большой интерес вызывает вопрос о причинах случайных повреждений внепеченочных  желчных протоков.  Обычно сообщается в работах на эту тему,  что причинами являются неожиданные кровотечения в  подпеченочной области и вынужденный гемостаз "вслепую",  аномалии протоков и сосудов,  массивные воспалительные инфильтраты  в  воротах печени и другое.  Однако нам представляется,  что нужно считать ошибочным отнесение этих и ряда других  обстоятелств  к причинам повреждения протоков, так как они встречаются и при оперативных вмешательствах во многих других областях брюшной полости и  не  обязательно  ведут к повреждению тех или иных анатомических структур.  Все дело  в  квалификации  хирурга.

Если он знает особенности анатомии протоков и сосудов подпеченочной области, то преодолеет те сложности, которые возникают при операции в связи с внезапным кровотечением,  аномалией строения анатомических  структур,  массивными  воспалительными изменениями и т.д.