Лечебно-диагностическая тактика при эхинококкозе печени, осложненном механической желтухой

 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ, ОСЛОЖНЕННОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

(Клиника хирургических болезней N3 ДГМА,

Центр хирургии ДНЦ РАМН, , г. Махачкала )

Руководитель - проф.

Эхинококкоз печени (ЭП), как объект непосредственного хирургического вмешательства, остается предметом пристального внимания хирургов.

В то время, как вопросы диагностики и хирургической тактики при неосложненном ЭП могут считаться решенными, или близким к этому, тактические аспекты осложненного ЭП далеки от разрешения.

Проведенные нами исследования, посвященные динамике заболеваемости ЭП показали, что за последние 10 лет число больных ЭП увеличилось в 2,5 раза, при этом в 2,2 раза увеличилось число осложненных форм страдания.

Данные этих исследований показали, что увеличение количества осложнений произошло в основном за счет таких, как механическая желтуха и нагноение кисты. В связи с этим, настоящее исследование мы посвятили наиболее грозному осложнению ЭП - механической желтухе (МЖ).

По данным сводной статистики ЭП осложняется МЖ в 5-7% случаев. Результаты наших наблюдений показали, что за последние годы эта цифра выросла до 13%. Как известно, МЖ даже неопухолевого генеза - грозный синдром, при котором летальность достигает 50 и более процентов. С другой стороны, паразитарное поражение печени, как правило, длительно существующее, определяет развитие функциональной недостаточности печеночных клеток. Понятно, что сочетание этих процессов значительно отягощает прогноз течения заболевания.

Наши исследования основаны на анализе результатов лечения 43 больных ЭП, течение которого осложнилось МЖ.

В результате обследования, которое включало в себя, помимо общеклинического, УЗИ, ретроградную панкреатохолангиографию (РПХГ), чрезкожную чрезпеченочную холангиографию (ЧЧХГ) и лапароскопию, было выяснено, что у 32 пациентов желтуха развилась вследствие сдавления кистой паразита долевых желчных протоков и у 11 в результате прорыва в них ее содержимого.

В первом случае кисты локализовались центрально и диаметр их составил 12-16 см.

Длительность желтушного анамнеза у пациентов этой группы составила в среднем 8-10 недель. Всем пациентам как первый этап диагностического инструментального комплекса применялось УЗИ органов брюшной полости.

Применение метода показало его 100% ценность при выявлении полостных образований печени.

Кроме того, при ультразвуковом обследовании у 6-ти пациенток были обнаружены конкременты в желчном пузыре.

Накопление опыта применения УЗИ печени привело нас к изучению ее эхоплотности, или денситометрии. Получаемые при этом данные, по результатам наших наблюдений, с высокой степенью достоверности характеризуют степень поражения печеночной паренхимы.

Подтверждение механического характера желтухи у больных с кистами, сдавливающими желчные протоки, исключало применение других методик. Однако, у 3-х пациентов было высказано предположение о злокачественном поражении печени, что определило применение лапароскопии. Безуспешность применения ее у одного больного определила показания к лечебно-диагностической лапаротомии.

Применение РПХГ или ЧЧХГ у пациентов с прорывом содержимого кисты в желчные протоки также в 100% случаев позволило правильно определить механический характер холестаза. А у 2-х пациентов мы обнаружили затеки контрастного вещества в полость кисты. Таким образом, в результате накопления опыта при лечении наших больных, мы пришли к следующему алгоритму обследования пациентов: УЗИ, которое определяет показания для методов прямого контрастирования желчных протоков и лапароскопии. При отсутствии, в результате применения этих методов, достоверной информации о характере заболевания ставятся показания к диагностической лапаротомии.

Лечебная тактика у наших пациентов была дифференцированной и определялась тяжестью состояния больного. С целью объективизации оценки тяжести состояния больных было произведено сопоставление клинической картины, лабораторных данных и исходов страдания у наших больных. Контрольную группу составили 15 наблюдений. При этом, анализу было подвергнуто более 30 клинических и лабораторных показателей: возраст больного, длительность желтухи, частота пульса, артериальное давление, гемоглобин, АЛТ, АСТ, ЩФ, эхоплотность печени (ЭПП), уровень печеночного кровотока и т.д. В результате были определены наиболее достоверные показатели, по которым мы и определяем тяжесть состояния пациентов.

Таблица 1

С целью коррекции и профилактики нарушений функции жизненно важных органов и систем нами проводилась медикаментозная терапия, основными звеньями которой были: улучшение микроциркуляции, восполнение белковой недостаточности, регуляция гемокоагуляции, стимуляция иммунитета, антибактериальная терапия и применение гормональных препаратов. При этом особое место занимала детоксикационная терапия в виде внутривенного форсированного диуреза у больных с легкой степенью тяжести состояния и методов экстракорпоральной детоксикации в более тяжелых клинических группах.