При изучении центральной гемодинамики методом ИРГТ у больных СИК до оперативного лечения у 61 % пациентов выявлено снижение разовой производительности сердца, у 32 % - признаки недостаточности кровообращения различной степени выраженности, а у 8 % больных отмечается склонность к нарушению ритма. В РПОП проявления недостаточности кровообращения определяются у 66 % больных, а склонность к нарушению ритма - у 40 % (4). Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что в патогенезе гемодинамических осложнений после супраренэктомии по поводу СИК имеет значение не только островозникаюший дефицит надпочечниковых гормонов, но и уже имеющееся поражение сердечнососудистой системы вследствие длительной гиперкортизолемии.
Диагностика ОНН включает прежде всего оценку состояния центральной гемодинамики и проведение гормональных исследований. Несомненную важность представляют и клиничесние симптомы ОНН, которые достаточно четко были описаны Н.А.Шерешевским при проведении СЭ в эксперименте на собаках: "Такие собаки лежат в полной прострации, отказываются от пищи, не реагируют на окружающее, находятся в состоянии полной адинамии. Введение кортина находящимся в таком состоянии собакам оказывает чрезвычайно резкое действие. Через 30-40 минут лежащее на боку животное приподнимается ... и в дальнейшем ничем не отличается от нормального" (43). При проведении ИРГТ специфичным симптомом ОНН является снижение системного сосудистого тонуса (КИТ) при удовлетворительной разовой производительности сердца (УИ). Снижение разовой производительности сердца при отсутствии изменений системного сосудистого тонуса характерно для сердечной недостаточности и требует кардиотонической терапии (4,5). Таким образом, в патогенезе гемодинамических нарушений при ОНН основополагающим является гипотензия сопротивления. Кроме того, метод ИРГТ позволяет выявить снижение объема циркулирующей жидкости, что также может являться проявлением ОНН (11) и требует проведения инфузионной терапии в сочетании с введением гормональных препаратов.
Решающее значение при операциях на надпочечниках по поводу СИК имеет проведение адекватной ЗГТ, которую следует начинать сразу после пересечения центральной вены надпочечника. Именно
ОНН до 50-х годов была причиной 40-100 % летальных исходов у больных СИК, леченных супраренэктомией, ввиду отсутствия эффективных синтетических аналогов надпочечниковых гормонов.
В то время для лечения надпочечниковой недостаточности использовались экстракты надпочечных желез в масляных растворах для внутримышечных инъекций, иногда положительные результаты наблюдались при приеме внутрь сырых надпочечников, но, главным образом, при болезни Аддисона (43).
До сих пор не выработана единая тактика в проведении ЗГТ. Предложены различные схемы введения гормональных препаратов (4,13,27). Тем не менее, все авторы считают наиболее целесообразным внутривенное введение водораствори-мого гидрокортизона через катетер, установленный в центральную вену. Данный метод существенно повышает устойчивость гемодинамики и, кроме того, избавляет больных от необходимости частых внутримышечных инъекций.
Большинство авторов предлагают схемы ЗГТ с эмпирически подобранными в процессе исследований дозами гормональных препаратов и их сочетанием. Но логично предположить, что для каждого больного доза ЗГТ и оптимальное сочетание препаратов должны быть определены строго индивидуализированы. В настоящее время не существует четких критериев и методик для их определения. Известно также, что показатели кортизола и кортикостерона крови, взятые в отдельности, не могут быть критериями эффективности ЗГТ после удаления гормонально-активной опухоли надпочечника или после двусторонней СЭ. По-видимому, это связано с вариабельностью значений константы связывания кортизола с белком-переносчиком транскортином и с глюкокортикоидными рецепторами клеток-мишеней.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.