а/ действующие на венозный тонус - преднагрузка /нитроглицерин, нитраты пролонгированного действия, корватон, сиднофарм, молсидомин б/ действующие на тонус артериол /апрессин, фентоламин/, в/ действующие на тонус периферических вен и артериол /нитропруссид натрия, празозин, блокаторы РААС /каптоприл/.
ПВ, уменьшающие преднагрузку, уменьшают венозный возврат крови к правому сердцу, снижают венозное диастолическое давление в малом круге и т.наз. “давление заклинивания” левого желудочка, что приводит к уменьшению венозного застоя в легких без существенного изменения сердечного выброса.
ПВ, уменьшающие постнагрузку, расширяя артериальные сосуды, уменьшают периферическое сопротивление, снижают давление в аорте, облегчая изгнание крови и повышают ударный объем и сердечный выброс /Л.И.Ольбинская, 1987, Н.М.Мухарлямов, 1986/.
Больным с преимущественно левожелудочковой СН, особенно при наличии стенокардии предпочтение следует отдавать нитратам, корватону. Больным с преимущественно правожелудочковой СН, особенно при высоком артериальном давлении и периферическом сопротивлении - показаны (каптоприл), празосин, гидралазин /апрессин/.
Наиболее эффективным, особенно при лечении тяжелой рефрактерной НК является нитропруссид натрия действующей на оба колена сосудистого русла, уменьшающий одновременно пред и постнагрузку. Вводят в/венно 50 мг препарата в 500 мл 5% р-ра глюкозы/, медленно при строгом мониторном контроле /ЧСС, АД и др./.
Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента).
Основным достижением 80-х годов стало внедрение в клиническую практику препаратов, блокирующих АПФ.
Установлено, что в развитии периферического сосудистого спазма существенная роль принадлежит ангиотензину - II, образующегося благодаря действия АПФ (табл.).
Эти препараты (ингибиторы АПФ), обладая уникальным спектром клинических и гемодинамических эффектов заняли ведущее место в лечении больных СН.
Ингибиторы АПФ вызывают:
- дилатацию артериол и венул;
- снижают ОПС и АД;
- увеличивают сердечный выброс;
- улучшают функцию почек, увеличивают диурез;
- повышают кровоток в работающих мышцах;
- увеличивают толерантность к физической нагрузке;
- уменьшают дилатацию и дисфункцию миокарда;
- способствуют уменьшению преднагрузки и постнагрузки .
Их применение показано не только при выраженной СН, но при ее начальных стадиях т.к. установлено их кардиопротективное действие, способствующее обратному развитию гипертрофии левого желудочка.
Применение ИАПФ считается целесообразным у всех больных СН при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости. К числу противопоказаний относятся:
- выраженная гипотония (систолическое АД <100 мм.Hg);
- митральный и аортальный стеноз;
- стеноз почечных артерий;
- нарушение функции почек (креатинин повышен, гиперкалиемия).
Ряд исследований свидетельствуют о целесообразности профилактического назначения ИАПФ, особенно у больных перенесших ИМ.
В качестве критерия для начала терапии используется фракция выброса (< 40-50%) начальная доза каптоприла 12,5 мг (1/2 таб.) - 2 раза в день, эналаприл - до 10 мг в сутки, престариум - 2 мг в сутки.
Раз начатая терапия, при условии хорошей переносимости должна продолжаться длительно.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют об уменьшении клинических проявлений СН, улучшении качества жизни больных и удлинении продолжительности (снижает летальность). При непереносимости ИАПФ показано назначение блокаторов АТ1- рецепторов (лозартан, валзартан, ирбезартан).
Назначение ингибиторов АПФ позволяет потенцировать эффект нитратов и пролонгировать действие сердечных гликозидов с уменьшением их дозы.
В лечении СН, у б-х с некоронарогенными поражениями миокарда, возможно использование b-бета - блакаторов (индерал, обзидан, тразикор), особенно при высоком уровне активности симпатоадреналовой системы и упорной тахикардии.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.