Синдром длительного сдавления тканей с развитием острой почечной недостаточности. Тяжелая механическая травма с развитием эндотоксемии

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ С РАЗВИТИЕМ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В 1941 году впервые был описан Bywaters и Beall синдром у больного, конечности которого были придавлены обломками разрушившихся зданий при воздушной бомбардировке Великобритании. Этот синдром характеризовался резким отеком конечностей мягких тканей и сопровождался  травматическим шоком, темно-бурой мочой и острой почечной недостаточностью (ОПН). Подобные случаи наблюдались при Сталинградском сражении, войне во Вьетнаме, при землетрясении в г. Ашхабаде и Армении (1988). Частота от 3,8 до 23,8 % и более. При природных катастрофах травмы у детей до 40 %. В 1990 году в Монреале был организован комитет международной помощи детям при катастрофах.

Программа:

1) Информационная и координационная деятельность;

2) Организация мобильных бригад

3) Обучение и тренировка бригад;

4) Научная деятельность.

Тяжелая механическая травма с развитием эндотоксемии  в  лечебной практике встречается в различных вариантах повреждений:

- при изолированном краш-синдроме и его бытовой разновидности - синдром позиционного сдавления мягких тканей массой собственного тела у пациентов, находящихся в коматозном состоянии;

- при краш-синдроме с сочетанной травмой (обширным повреждением мягких тканей);

- при краш-синдроме с переломами костей;

- при краш-синдроме с синдромом сдавления головы и ЧМТ;

- при краш-синдроме, осложненном гнойно-септическим состоянием и травмой магистральных сосудов;

- при краш-синдроме, осложненном ОПН или острой печеночно-почечной недостаточностью (ОППН), наиболее тяжело протекающей форме заболевания.

В настоящее время различные виды производственного, бытового и особенно транспортного травматизма привели к тому, что механическая травма стала ведущей причиной временной нетрудоспособности, значительного увеличения смертности и инвалидизации, а лечение таких больных оказалось сложным и трудоемким.

Наиболее часто раздавливанию подвергаются верхние и особенно нижние конечности. Отличительная черта травмы мягких тканей при такой локализации заключается в том, что при раздавливании одной конечности, воздействие силы относится  к одному сегменту, однако патологический процесс (отек, ссадины, отпечатки предметов, синюшность, отслойка эпидермиса отечной жидкостью и т.д.) развивается и в дистальных отделах конечности (кисть, предплечье, голень, стопа).

Факторы, определяющие тяжесть синдрома длительного сдавления (СДС):

1) травматический шок;

2) плазмопотеря;

3) эндотоксикоз;

4) ОПН.

Тяжесть данной патологии заключается в том, что восстановление крово- и лимфообращения в травмированных тканях приводит к тяжелым, часто смертельным осложнениям. Одной из главных причин тяжелого течения клиники и летальных исходов является попадание в организм с током крови и лимфы из поврежденных тканей токсических веществ (миоглобин, неорганический фосфор, К, креатинин, гистаминоподобные вещества, средне- и крупномолекулярные пептиды, недоокисленные токсические метаболиты, ишемический токсин и др.). Последние, поступая в организм, поражают такие жизненно важные органы, как сердце, почки, печень.

В оценке тяжести состояния пострадавших необходимо учитывать длительность и силу раздавливания, обширность травмированных тканей, наличия повреждения сосудов и костей, вероятность возникновения осложнений со стороны других органов и систем.

Степени СДС:

1) легкая – 22 %

2) средняя - 42,9 %

3) тяжелая - 35,1 %.

Тяжелая механическая травма с раздавливанием мягких тканей всегда сопровождается нарушением основных показателей гомеостаза и выраженным эндотоксикозом. Поэтому разработка комплекса методов лечения  эндотоксикоза при травме, особенно в настоящее время,  остается крайне актуальной проблемой.

Методы диагностики.

Степень выраженности  эндотоксемии определяют в динамике методами экспресс-диагностики. Для оценки тяжести поражения мягких тканей, выбора метода  терапии и выяснения степени эффективности ее в разные периоды болезни, а в дальнейшем и при выявлении поражения функции почек, сердца и других органов устанавливают содержание миоглобина, пептидов средней молекулярной массы, парамецийного теста, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в различных средах организма.

Содержание миоглобина в крови и моче определяют иммуноферментным методом, основанным на реакции нейтрализации антител. Постановка реакции на отечественном реактиве не требует дорогостоящего  оборудования, не занимает много времени, и, следовательно, может быть применена практически на любом этапе медицинской помощи. Применение указанного метода позволяет одновременно в 60 анализах определить небольшие концентрации миоглобина в крови, моче и лимфе.