Показанием к проведению активного метода детоксикации является миоглобинемия, гиперазотемия, гиперкратининемия, ферментемия, высокое содержание в крови метабилитов средней и крупной молекулярной массы.
Для миоглобина в больших концентрациях, в силу молекулярной структуры его строения, почечный фильтр непреодолим. Поэтому несвойственный для крови миоглобин вследствие иммунохимических реакций приобретает токсические свойства. В процессе восстановления гемо- и лимфофиркуляции в пораженных тканях происходит выход миоглобина и ишемических токсинов в общий кровоток через веночную и лимфатическую системы. На основании полученных данных о транспорте миоглобина в организме больного, а также с учетом его высокой молекулярной массы и практической недиализируемости через полупроницаемую мембрану для выведения из организма применяют сорбционные методы детоксикации.
Наиболее выраженный эффект с благоприятным исходом отмечается при раннем проведении гемосорбции, а в более поздние сроки при травматическом эндотоксикозе, осложненном ОППН, наблюдается только временное улучшение состояния больных.
Колонку с сорбентом подключают к кровеносной системе больного с помощью артериовенозного шунта. Для наружного шунтирования используют лучевую терапию и наиболее развитую ветвь латеральной и медиальной подкожной вены в нижней трети предплечья. Эффективность метода оценивают по динамике клинического состояния, данных лабораторного исследования. Гемосорбция проводится при скорости кровотока 80-100 мл/мин, длительность перфузии 45-60 минут в объеме угля 200-250 мл. В каждом случае необходимо рассчитать клиренс и элиминацию токсических веществ.
При гемосорбции применяют различные сорбенты с синтетическим покрытием (СУГС, СКН-90, СКТ-6, ФАС, Овосорб), обладающие наилучшей совместимостью с кровью и значительно меньшей "агрессивностью" по отношению к форменным элементам.
Общая элиминация составляет: для мочевины 7-11 %, креатинина 23-50 %, К 3,5-5 %, Na 4 %, клиренс мочевины 30-35 мл/мин, креатинина 82-101 мл/мин, миоглобина 78-112 мл/мин. Кроме того снижается уровень ферментов АСТ, АЛТ до 20 %, лактатдегидрогеназы до 30 %, щелочная фосфатаза составляет 17 %, альдолаза 21 %, холинэстераза 18 %.
После часовой гемосорбции детоксикация и коррекция основных показателей продолжается с помощью операций ультрафильтрации (УФ), гемофильтрации (ГФ) и гемодиафильтрации (ГДФ). Показанием к ним является ОППН: уремическая интоксикация, гиперкалиемия, гипо- и гипернатриемия, некорригирующаяся инфузионной терапией КЩС.
Для проведения экстракорпорального кровообращения применяют многократную, длительную или регионарную гепаринизацию со снижением времени свертывания крови до 40 минут. На одну операцию ГДФ расходуют 10-30 тыс. ЕД гепарина.
Стандартный диализирующий раствор применяют в следующем составе: хлористый натрий 660 г, хлористый калий 40 г, хлористый кальций 36 г, хлористый магний 12 г, натрия ацетат 583 г, глюкозы 240 г. Осмолярность раствора 299 мосм/л. В зависимости от задач гемодиализа меняют состав диализирующего раствора.
В лечении больных с гипергидратацией легких II-III степени при ОППН, подтвержденной клинически и рентгенологически, применяют УФ и ГФ, которые позволяют быстро выводить из организма до 2000-2500 мл жидкости. Фильтрация крови, выполняемая как экстренное мероприятие, имитирует естественный процесс гломерулярной фильтрации.
При УФ выведение жидкости из крови осуществляется созданием положительного давления в диализаторе путем частичного пережатия венозной магистрали или созданием отрицательного давления на наружной поверхности мембраны в диализаторе. Трансмембранное давление составляет 350-500 мм рт ст. При таком давлении скорость фильтрации до 1500 мл в час.
ГФ осуществляют путем в/в введения различных растворов в течение 3-5 часов; жидкостный обмен за этот период 2500-5500 мл. Показанием к проведению ГФ является уремическая интоксикация, непереносимость больным в процессе гемодиализа диализирующей жидкости, нестабильная гемодинамика (артериальная гипо- и гипертензия), гипергидратация легких II-III степени. Таким образом, ГФ предупреждает развитие отека мозга. За короткий промежуток времени (до 60 минут) удается проводить активную дегидратацию организма путем выведения до 2500 мл ультрафильтрата. Получаемый ультрафильтрат замещается раствором Рингера, электролитов, глюкозы и плазмозаменяющими расторами.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.