36. Гипотензивная анестезия
Показания к применению вызванной гипотензии, которая может быть определена как преднамеренное снижение системного артериального давления с целью уменьшить кровотечение и улучшить условия операции остаются одной из основных тем дискуссий среди анестезиологов. Так как в большинстве рутин-ных ситуаций первичной целью является не гипотензия сама по себе, но лишь снижение кровоточивости, хорошо выполненной анестезии без гиперкапнии и с некоторой степенью циркулятор-ной депрессии более чем достаточно. Если хирург предпочитает оперировать в условиях нормотензии, это следует принять во внимание, иначе гемостаз может быть неадекватным. Гипотензия редко бывает абсолютно необходимой для операции. Тем не ме-нее снижение системного артериального давления может обеспе-чить некоторые преимущества и поэтому методика сохраняет место в современной анестезиологии (табл. 36.1).
Кровотечение
Нормальным гемостатическим ответом на разрез кожи явля-ется кровотечение, контролировать которое невозможно. Истече-ние крови из поврежденных артериол зависит от размера пере-резанного сосуда и давления внутри его просвета. Давление мо-жет быть понижено снижением сосудистого сопротивления, сер-дечного выброса или их обоих. Кроме того, если операционное поле находится выше уровня сердца поток крови притекающий в сосудистое русло уменьшен (постуральная ишемия), а отток об-легчен. Системное сосудистое сопротивление понижается приб-лизительно на 2 мм рт ст с подъемом на каждые 2 см вверх от уровня сердца. Тахикардия усиливает артериальное кровотече-ние, вероятно за счет уменьшения времени на протекание крови по артериолярному участку. Венозная кровоточивость является основным компонентом хирургических кровотечений и может быть уменьшена возвышением раны для улучшения венозного оттока и скопления крови вне операционного поля. При операциях в по-ложении с возвышенным головным концом депонирование крови в нижележащих зонах (усиливаемое вазодилятирующими препарата-ми) ведет к уменьшению венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса. ИВЛ так же снижает венозный возврат, по-вышая среднее внутригрудное давление.
Необходимо избегать обструкция кровотока вследствие не-удачной укладки пациента, хирургического растяжения или из-быточного роста внутригрудного давления ( например при каш-ле, напряжении ). Снижение РаСО2 в процессе контролируемой вентиляции приводит к понижению уровней циркулирующих кате-холаминов. Эти факторы суммированы в таблице 36.2.
Общие соображения по безопасной индукции гипотензии
При снижении кровяного давления, кровоток в мозге, мио-карде и почках поддерживается ауторегуляторной вазодилятаци-ей. В коронарной и церебральной циркуляциях максимум вазоди-лятации достигается при падении среднего артериального дав-ления (САД) до 50 - 60 мм рт ст, дальнейшее снижение давле-ния приводит к параллельному снижению органного кровотока. Когда САД уменьшается до сходных уровней ренальная перфузия и гломерулярная фильтрация снижаются так же. Может иметь место олигурия, однако длительного истощающего эффекта не наблюдается.
Стандартные представления о пределах ауторегуляции ба-зируются на изучении экспериментальной гипотензии, вызванной кровотечением и приводящей к интенсивной симпатической сти-муляции. Напротив, во время хорошо проведенной контролируе-мой гипотензии потребность миокарда в кислороде снижается и коронарный кровоток сохраняется при более низком давлении. Кроме того, сосуды мозга расслабляются под действием вазоди-лятирующих гипотензивных препаратов и поддерживают доставку кислорода к мозгу. Анестетики понижают церебральный метабо-лизм, что может рассматриваться как некоторая степень цереб-ральной защиты в гипоперфузионных ситуациях.
Так как для реализации компенсаторных механизмов сердца и мозга необходимо некоторое время, кровяное давление необ-ходимо понижать медленно. Необходимо избегать внезапных пе-репадов, так как ауторегуляция может быть нарушена вазодиля-таторами. Следует так же избегать тахикардии, так как она повышает потребление кислорода и снижает коронарное наполне-ние.
По типу физиологического контроля над артериальным дав-лением методики могут быть разделены на три основные группы.
1. Внутрисосудистый объем может быть снижен кровопуска-нием. Эта методика опасна и в настоящее время представляет только исторический интерес.
2. Периферическое сопротивление может быть снижено бло-кированием части цикла отрицательной обратной связи.э
3. Может быть снижен сердечный выброс.
Снижение периферического сопротивления
Симпатическая рефлекторная дуга может быть блокирована в шести различных точках (рис. 36.1).
1. Барорецепторы
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
