Для управляемой гипотензии могут быть использованы нес-колько препаратов, имеющих прямое вазодилятирующее действие. Некоторые действуют в основном на сосуды сопротивления ( как например ННП), тогда как другие дилятируют емкостные сосуды ( например глицерил тринитрат; ГТН ). Наиболее широко приме-няемыми являются:
Гидралазин
Гидралазин дилятирует в основном сосуды сопротивления, вызывая снижение сосудистого тонуса, развивающееся относи-тельно медленно, в течении 15 - 20 мин. Кроме его использо-вания в качестве дополнения при управляемой гипотензии ( в/в болюсно 5 - 10 мг с интервалами 20 - 30 мин ), гидралазин применяется для лечения послеоперационной гипертензии.
Изофлюран
В концентрациях до 1,9 МАК изофлюран вызывает незначи-тельные изменения сердечного выброса, но инициирует снижение кровяного давления за счет снижения системного сосудистого сопротивления. Выводится он в основном в неизмененном виде легкими и, как и другие ингаляционные анестетики, ингибирует проводящие пути барорецепторов, что смягчает рефлекторную тахикардию. Эти обстоятельства делают удобным его применение в качестве монопрепарата для управляемой гипотензии.
Существовали опасения что изофлюран может вызывать "ко-ронарное обкрадывание" с ишемическими изменениями миокарда. В настоящее время стало очевидно, что это характерно для не-го не более, чем для энфлюрана или галотана и значительно менее чем для вазодилятаторов не-анестетиков.
Во время вызванной изофлюраном гипотензии мозговой кро-воток обычно поддерживается на нормальном уровне. Поскольку потребление мозгом кислорода заметно снижается, изофлюран для управляемой гипотензии в нейрохирургии предпочтительнее галотана, ТМФ, ННП, ГТН и аденозина.
Натрия нитропруссид
Натрия нитропруссид (ННП) - это мощный, быстро действу-ющий релаксант гладкой мускулатуры. Это свойство обеспечива-ют нитрозные радикалы, связывающиеся с сульфгидрильными группами на клеточной мембране сосудистой стенки. Это взаи-модействие стабилизирует мембрану и прекращает приток иони-зированного кальция, необходимого для активации контрактиль-ного механизма гладкой мускулатуры. ННП действует главным образом на мелкие сосуды сопротивления - артериолы четверто-го порядка. Непродолжительность его действия делает необхо-димым применение постоянной дозированной инфузии. После при-готовления раствор нестабилен и должен быть защищен от пря-мого света.
Общие вазодилятаторы помогают тканевой перфузии и сер-дечный выброс хорошо держится даже при низком артериальном давлении. При наличии исходно внутричерепной гипертензии ди-лятация церебральных сосудов может стать причиной повышения внутричерепного давления. Есть сообщения о возвратной гипер-тензии (ребаунд-гипертензии), полагают что это следствие выброса ренина, имевшего место в период гипотензии. Рефлек-торная тахикардия может быть выраженной и потребовать приме-нения бета-блокаторов.
Было описано нескольких летальных случаев связанных с применением ННП, обычно после применения избыточных коли-честв. На рисунке 36.2 изображены возможные пути элиминации ННП из организма. Если темп разрушения ННП до цианида превы-шает темп удаления цианида из плазмы, то концентрация циани-да поывшается, нарушается клеточное дыхание, что ведет к гистотоксической гипоксии. Общая доза остро вводимого ННП во избежание осложнений должна быть ограничена 1,5 мг/кг веса тела. При хроническом использовании темп введения не должен превышать 4 мкг/кг/мин. Для уменьшения доз ННП применяются различные комбинации лекарств, например каптоприл, бета-бло-каторы и смесь ННП с триметафаном в соотношении 1:5.
Глицерил тринитрат
Глицерил тринитрат (ГТН) вызывает прямую релаксацию гладкой мускулатуры сосудов за счет реакции с сульфгидрила-ми, вырабатывающими NO. Действие ГТН более выражено на ем-костные сосуды. Наступление действия и время полувыведения равны приблизительно 2 мин. и эффект обычно прекращается в течении 10 мин. после прекращения инфузии. Время наступления действия медленнее, чем у ННП и соответственно меньше риск пе-редозировки и ребаунд-гипертензии. ГТН является препаратом выбора у пациентов с ишемическими заболеваниями сердца. Моз-говой кровоток поддерживается прямой церебральной вазодиля-тацией, но, как и в случае с ННП, повышение венозного объема может привести к повышению внутричерепного давления.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.