4. Стенокардия, инфаркт миокарда в течении последних 6 месяцев.
5. Беременность.
6. Гиповолемия.
Управляемая гипотензия может быть предпринята у пациен-тов со следующими относительными противопоказаниями при ус-ловии обязательной скрупулезной оценки кардиоваскулярной, цереброваскулярной и респираторной систем.
1. Леченная гипертензия. Анестетики и короткодействую-щие гипотензивные препараты действуют синергично с антиги-пертензивным лечением, в связи с чем необходима дополнитель-ная осторожность.
2. Заболевания коронарных артерий. При вызванной гипер-тензии нарушается ауторегуляция и происходит снижение коро-нарной перфузии. Кроме того, коронарное "обкрадывание" может быть спровоцировано применением чистых артериальных вазоди-ляторов. Если пациент рассматривается как достаточно сохран-ный для анестезии, необходимой для предполагаемой операции, то его реакция на общую анестезию саму по себе является хо-рошим показателем, разумно ли понижение кровяного давления. Жизненно важно тщательное мониторирование ЭКГ.
3. Респираторные заболевания. Вызванная гипотензия соп-ровождается понижением напряжения кислорода в артериальной крови и понятно, что большего понижения можно ожидать у па-циентов с респираторной дисфункцией. При оценке пациента на-иболее важными факторами являются возраст пациента и предо-перационное напряжение кислорода. У пациентов с астмой, хро-ническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей и структурными деформациями грудной клетки ( например кифоз или сколиоз ) в дополнение к пульсоксиметрии жизненно важно интраоперационное мониторирование газов артериальной крови.
4. Инсулин-зависимый сахарный диабет. Жизненно важно тщательное мониториование и корректировка уровня сахара кро-ви. Противопоказаны ганглиоблокаторы и бета-адренергические антагонисты, так как и те и другие потенциируют гипоглике-мию. При инсулин-зависимом диабете церебральная ауторегуля-ция может быть нарушена, в связи с чем уровень снижения дав-ления должен быть ограничен.
Методы анестезии
Вызванная гипотензия ни в коем случае не должна подме-нять хорошую анестезию. Полезно применение премедикации анк-сиолитиками и анальгетиками для смягчения ранней катехолами-новой реакции на предоперационную тревогу, боль и интубацию трахеи. Следует избегать ваголитиков, так как вызываемое ими повышение частоты сердечных сокращений затрудняет достижение хорошего гемостаза.
Предпочтительным препаратом для индукции является ти-опентон. Интубация трахеи обязательна. После релаксации не-деполяризующим препаратом, например векурониумом, гортань орошается 4% лидокаином. Классическим релаксантом выбора был d-тубокурарин, но его влияние на кровяное давление непредс-казуемо и зависит от степени ганглионарной блокады и выброса гистамина. Длительность его действия снижает гибкость конт-роля над релаксацией.
Поддержание анестезии осуществляется ИВЛ с содержанием кислорода в закиси азота не менее 50%, а вентиляция регули-руется по уровню РаСО2 - приблизительно 4 кРа (30 мм рт ст). Аналгезия обеспечивается системными опиоидами и, где возмож-но, локальной или региональной блокадой. Ни одна гипотензив-ная методика не продемонстрировала своего превосходства при всех обстоятельствах, изофлюран ( до 2% ) прост в применении и помогает поддерживать адекватный уровень анестезии, что является его преимуществом. Энфлюран ( 0,75 - 1 % ) является ингаляционным анестетиком выбора, если вазодилятаторы прямо-го действия или ганглиоблокаторы были введены внутривенно. В случае тахикардии могут потребоваться бета-блокаторы.
Невозможно переоценить важность правильной укладки па-циента с возвышением операционного поля. При этом возникает локальная гипотензия ("постуральная ишемия") и необходимость в системной гипотензии уменьшается.
Мониторинг
В дополнение к стандартному мониторингу пациента, аппа-ратуры и дыхательной системы существует несколько специфи-чески важных зон внимания.
ЭКГ
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.