Жизненно важен постоянный мониторинг ЭКГ для выявления брадиаритмий вследствие применения бета-блокаторов, рефлек-торной тахикардии или признаков ишемии миокарда. При приме-нении биполярных отведений наиболее вероятно выявление приз-наков ишемии миокарда при использовании конфигурации СМ5, при которой положительный электрод располагается в положении V5, а отрицательный над рукояткой грудины. Системы с нес-колькими отведениями повышают чувствительность и позволяют наблюдать тенденцию сегмента ST. Важно уделить достаточно внимания подготовке кожи и надежной фиксации электродов.
Артериальное кровяное давление
Автоматические осциллометрические приборы (типа Дина-мап), позволяющие проводить замеры с интервалом в 1 минуту, достаточны для операций с умеренной гипотензией, при которых не ожидается значительной кровопотери и для контроля за дав-лением применяется изофлюран. Прямое мониторирование артери-ального давления показано, когда для титрования давления применяются быстродействующие препараты, предполагается дли-тельная гипотензия или ожидаются значительная кровопотеря или размахи давления. Установление артериальной канюли дает так же возможность измерения газов крови и кислотно-основно-го статуса.
Газообмен
Капнография и пульсоксиметрия необходимы. Капнография действует как предупреждающий датчик рассоединения и индика-тор воздушной эмболии, но ее ценность в качестве показателя артериального напряжения двуокиси углерода ограничена вследствие повышения во время гипотензии альвеолярного мерт-вого пространства. Пульсоксиметрия позволяет достаточно ак-куратно регулировать концентрацию вдыхаемого кислорода с целью компенсации нарушений вентиляционно/перфузионного со-отношения, вторичных гипотензии и прямым влияниям гипотен-зивных препаратов.
Церебральный кровоток
Мониторинг адекватности церебрального кровотока во вре-мя общей анестезии труден, с ограниченным успехом применя-лись различные методики. В прошлом спонтанная вентиляция рассматривалась в качестве признака адекватности перфузии витальных центров, в настоящее время эта точка зрения имеет не более чем исторический интерес. Анализ церебральной электрической активности может выявить признаки ишемии. При этом повышение медленноволновой активности ЭЭГ и снижение ответа на вызванные потенциалы происходит при церебральном перфузионном давлении (ЦПД) 50 мм рт ст ( церебральный кро-воток приблизительно 20 мл/мин/100 г ). ЭЭГ сглаживается и вызванные потенциалы исчезают при ЦПД 30 мм рт ст (ЦК приб-лизительно 15 мл/мин/100 г ).
Послеоперационное ведение
За пациентом должно быть организовано тщательное наблю-дение в палате пробуждения, при этом до достижения стабили-зации следует уделять особое внимание ЭКГ, кровяному давле-нию, частоте дыхания, насыщению кислородом, продукции мочи и количеству раневого отделяемого. Персонал палаты пробужде-ния обязан контролировать проходимость дыхательных путей, обеспечить ингаляцию кислорода и аналгезию, и осознавать, что после применения управляемой гипотензии восстановление сознания может быть замедлено, особенно после применения вы-соких концентраций изофлюрана. При возникновении ребаунд-ги-пертензии лечение гидралазином и возвышение головного конца кровати уменьшает риск отека мозга. Слишком скорый подъем пациента в вертикальное положение может привести к ортоста-тической гипотензии, особенно после применения методик с ре-гиональными или ганглиоблокаторами, когда возможно наличие остаточной симпатической блокады. Могут иметь место ишемия миокарда и аритмии. Послеоперационное реактивное кровотече-ние может быть результатом неадекватного гемостаза и усугуб-ляться ребаунд-гипертензией или нарушениями свертывания кро-ви.
Из за недостатка больших контролируемых исследований трудно оценить повышение летальности и инвалидизации, свя-занных с применением управляемой гипотензии. Меньшие же не смогли выявить такого повышения при условии тщательного соб-людения всех правил применения гипотензивных методик. Весьма важен тщательный отбор пациентов, так как наличие в анамнезе гипертензии, цереброваскулярных и кардиальных заболеваний, гиповолемии или анемии значительно повышают вероятность ос-ложнений. Анестезиолог должен быть осведомлен о преимущест-вах и недостатках методики и стараться сократить период ги-потензии насколько возможно.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.