Гипотензивная анестезия. Кровотечение. Общие соображения по безопасной индукции гипотензии. Симпатическая рефлекторная дуга, страница 4

Аденозин и аденозинтрифосфат

Аденозин и аденозинтрифосфат  (АТФ)  являются  пуринами естественного происхождения, в настоящее время не лицензиро-ванными для выполнения управляемой гипотензии,  несмотря  на немалый интерес к их потенциалу в этой области. Аденозин яв-ляется активным пурином,  вызывающим артериолярную вазодиля-тацию. Однако он нестабилен, и АТФ предпочтительнее, так как в циркуляции быстро деградирует до аденозина.  АТФ  вызывает эффект подобный  наблюдаемому  при применении ННП;  отличием является отсутствие тахикардии и минимальные проявления  та-хифилаксии и ребаунд-гипертензии.

Снижение сердечного выброса (СВ)

Безопасность управляемой  гипотензии  главным   образом подразумевает возможность  поддерживать снабжение мозга кис-лородом и методик, первично снижающих СВ лучше избегать. При гипотензии вызванной артериолярной дилятацией,  СВ поддержи-вается на хорошем уровне или даже возрастает,  при  условии, что пациент  уложен в положение,  не допускающее избыточного депонирования крови в емкостных сосудах.  Напротив, гипотен-зия вызванная  чистыми  депрессантами миокарда,  включая бе-та-блокаторы и ингаляционные анестетики,  снижает СВ и может ухудшить органный кровоток.

Бета-адренэргическая блокада

Премедикация бета-блокаторами  изменяет выброс ренина и катехоламинов в ответ на гипотензию,  вызванную ННП, снижает , таким  образом необходимую дозу ННП и подавляет рефлектор-ную тахикардию и  ребаунд-гипертензию.  Орально  примененные для премедикации пропранолол,  атенолол, метопролол и оксип-ренолол имеют одинаковый эффект. При этом, однако, существу-ет риск  возникновения брадиаритмии после индукции в анесте-зию и некоторые анестезиологи предпочитают применять  карди-оспецифические препараты  внутривенно во время гипотензивной анестезии только если рефлекторная тахикардия уже имеет  ме-сто.

Эсмолол, антагонист бета-адренорецепторов,  имеет преи-мущество перед бетаблокаторами,  имея короткое время полувы-ведения ( 9 мин ) полезен как дополнение к управляемой гипо-тензии для предотвращения тахикардии и ребаунд-гипертензии.

Ингаляционные анестетики

Галотан и энфлюран имеют количественно сходные  кардио-васкулярные эффекты. Оба являются мощными прямыми депрессан-тами миокарда и вызывают дозо-зависимую деперссию артериаль-ного давления.  Во  время контролируемой вентиляции с  гипо-капнией может иметь место избыточная кардиоваскулярная  деп-рессия, связанная с тяжелой брадикардией.  Не следует приме-нять галотан или энфлюран в виде монопрепарата для  гипотен-зивных методик,  но  в  небольших концентрациях они являются полезными дополнениями.

Изофлюран, примененный в высоких концентрациях (>2МАК), существенно ухудшает сердечный выброс.

Блокаторы кальциевых каналов

Антагонисты кальция  применяются  в  первую очередь для лечения стенокардии и гипертензии,  но применяются и в гипо-тензивной анестезии. Однократное болюсное введение верапами-ла применяется для достижения гипотензии  без  тахикардии  и дилтиазема для снижения необходимой дозы ННП. Инфузия никар-дипина продуцирует гипотензивные условия,  сравнимые с тако-выми при ННП,  но восстановление кровяного давления при этом бывает медленнее.  Установлено,  что применение  нифедипина для понижения  артериального  давления в коронарной хирургии является неплохой альтернативой ГТН. В будущем его применение в гипотензивной анестезии может возрасти.

В таблице 36.3 приведены основные лекарства,  применяе-мые для вызванной гипотензии.

Предоперационная оценка

До того, как с хирургом будет принято окончательное ре-шение о применении вызванной гипотензии, необходимо тщатель-но взвесить ценность данной методики  при  операциях  такого типа и  ее возможные преимущества и недостатки для пациента.  При этом необходимо помнить,  что существует ряд  абсолютных противопоказаний для снижения кровяного давления у анестези-руемого пациента.

1.            Стеноз  сонной  артерии,  цереброваскулярные кризы в анамнезе.

2.            Неконтролируемая гипертензия.

3.            "Фиксированный" сердечный выброс, например при лево-желудочковой недостаточности, аортальном стенозе, кардиомио-патии.