Аденозин и аденозинтрифосфат
Аденозин и аденозинтрифосфат (АТФ) являются пуринами естественного происхождения, в настоящее время не лицензиро-ванными для выполнения управляемой гипотензии, несмотря на немалый интерес к их потенциалу в этой области. Аденозин яв-ляется активным пурином, вызывающим артериолярную вазодиля-тацию. Однако он нестабилен, и АТФ предпочтительнее, так как в циркуляции быстро деградирует до аденозина. АТФ вызывает эффект подобный наблюдаемому при применении ННП; отличием является отсутствие тахикардии и минимальные проявления та-хифилаксии и ребаунд-гипертензии.
Снижение сердечного выброса (СВ)
Безопасность управляемой гипотензии главным образом подразумевает возможность поддерживать снабжение мозга кис-лородом и методик, первично снижающих СВ лучше избегать. При гипотензии вызванной артериолярной дилятацией, СВ поддержи-вается на хорошем уровне или даже возрастает, при условии, что пациент уложен в положение, не допускающее избыточного депонирования крови в емкостных сосудах. Напротив, гипотен-зия вызванная чистыми депрессантами миокарда, включая бе-та-блокаторы и ингаляционные анестетики, снижает СВ и может ухудшить органный кровоток.
Бета-адренэргическая блокада
Премедикация бета-блокаторами изменяет выброс ренина и катехоламинов в ответ на гипотензию, вызванную ННП, снижает , таким образом необходимую дозу ННП и подавляет рефлектор-ную тахикардию и ребаунд-гипертензию. Орально примененные для премедикации пропранолол, атенолол, метопролол и оксип-ренолол имеют одинаковый эффект. При этом, однако, существу-ет риск возникновения брадиаритмии после индукции в анесте-зию и некоторые анестезиологи предпочитают применять карди-оспецифические препараты внутривенно во время гипотензивной анестезии только если рефлекторная тахикардия уже имеет ме-сто.
Эсмолол, антагонист бета-адренорецепторов, имеет преи-мущество перед бетаблокаторами, имея короткое время полувы-ведения ( 9 мин ) полезен как дополнение к управляемой гипо-тензии для предотвращения тахикардии и ребаунд-гипертензии.
Ингаляционные анестетики
Галотан и энфлюран имеют количественно сходные кардио-васкулярные эффекты. Оба являются мощными прямыми депрессан-тами миокарда и вызывают дозо-зависимую деперссию артериаль-ного давления. Во время контролируемой вентиляции с гипо-капнией может иметь место избыточная кардиоваскулярная деп-рессия, связанная с тяжелой брадикардией. Не следует приме-нять галотан или энфлюран в виде монопрепарата для гипотен-зивных методик, но в небольших концентрациях они являются полезными дополнениями.
Изофлюран, примененный в высоких концентрациях (>2МАК), существенно ухудшает сердечный выброс.
Блокаторы кальциевых каналов
Антагонисты кальция применяются в первую очередь для лечения стенокардии и гипертензии, но применяются и в гипо-тензивной анестезии. Однократное болюсное введение верапами-ла применяется для достижения гипотензии без тахикардии и дилтиазема для снижения необходимой дозы ННП. Инфузия никар-дипина продуцирует гипотензивные условия, сравнимые с тако-выми при ННП, но восстановление кровяного давления при этом бывает медленнее. Установлено, что применение нифедипина для понижения артериального давления в коронарной хирургии является неплохой альтернативой ГТН. В будущем его применение в гипотензивной анестезии может возрасти.
В таблице 36.3 приведены основные лекарства, применяе-мые для вызванной гипотензии.
Предоперационная оценка
До того, как с хирургом будет принято окончательное ре-шение о применении вызванной гипотензии, необходимо тщатель-но взвесить ценность данной методики при операциях такого типа и ее возможные преимущества и недостатки для пациента. При этом необходимо помнить, что существует ряд абсолютных противопоказаний для снижения кровяного давления у анестези-руемого пациента.
1. Стеноз сонной артерии, цереброваскулярные кризы в анамнезе.
2. Неконтролируемая гипертензия.
3. "Фиксированный" сердечный выброс, например при лево-желудочковой недостаточности, аортальном стенозе, кардиомио-патии.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.