Гипотензивная анестезия. Кровотечение. Общие соображения по безопасной индукции гипотензии. Симпатическая рефлекторная дуга

36. Гипотензивная анестезия

Показания к  применению  вызванной гипотензии,  которая может быть определена как преднамеренное снижение системного артериального давления  с  целью  уменьшить  кровотечение  и улучшить условия операции остаются  одной  из  основных  тем дискуссий среди анестезиологов. Так как в большинстве рутин-ных ситуаций первичной целью является не гипотензия сама  по себе, но  лишь  снижение кровоточивости,  хорошо выполненной анестезии без гиперкапнии и с некоторой степенью циркулятор-ной депрессии более чем достаточно. Если хирург предпочитает оперировать в условиях нормотензии,  это следует принять  во внимание, иначе гемостаз может быть неадекватным. Гипотензия редко бывает абсолютно необходимой для операции.  Тем не ме-нее снижение системного артериального давления может обеспе-чить некоторые преимущества  и  поэтому  методика  сохраняет место в современной анестезиологии (табл. 36.1).

Кровотечение

Нормальным гемостатическим ответом на разрез кожи явля-ется кровотечение, контролировать которое невозможно. Истече-ние крови  из поврежденных артериол зависит от размера пере-резанного сосуда и давления внутри его просвета. Давление мо-жет быть понижено снижением сосудистого сопротивления,  сер-дечного выброса или их обоих.  Кроме того, если операционное поле находится  выше уровня сердца поток крови притекающий в сосудистое русло уменьшен (постуральная ишемия), а отток об-легчен. Системное  сосудистое сопротивление понижается приб-лизительно на 2 мм рт ст с подъемом на каждые 2 см вверх  от уровня сердца.  Тахикардия усиливает артериальное кровотече-ние, вероятно за счет уменьшения времени на протекание крови по артериолярному участку.  Венозная кровоточивость является основным компонентом хирургических кровотечений и может быть уменьшена возвышением раны  для улучшения венозного оттока и скопления крови вне операционного поля.  При операциях в по-ложении с  возвышенным головным концом депонирование крови в нижележащих зонах (усиливаемое вазодилятирующими  препарата-ми) ведет к уменьшению венозного возврата и,  следовательно, сердечного выброса. ИВЛ так же снижает венозный возврат, по-вышая среднее  внутригрудное  давление.

Необходимо избегать обструкция кровотока вследствие не-удачной укладки пациента,  хирургического растяжения или из-быточного роста внутригрудного давления ( например при  каш-ле, напряжении  ).  Снижение РаСО2 в процессе контролируемой вентиляции приводит к понижению уровней циркулирующих  кате-холаминов. Эти факторы суммированы в таблице 36.2.

Общие соображения по безопасной индукции гипотензии

При снижении кровяного давления, кровоток в мозге, мио-карде и почках поддерживается ауторегуляторной вазодилятаци-ей. В коронарной и церебральной циркуляциях максимум вазоди-лятации достигается при падении среднего артериального  дав-ления (САД) до 50 - 60 мм рт ст,  дальнейшее снижение давле-ния приводит к параллельному снижению  органного  кровотока.  Когда  САД уменьшается до сходных уровней ренальная перфузия и гломерулярная фильтрация снижаются  так  же.  Может  иметь место олигурия,  однако  длительного  истощающего эффекта не наблюдается.

Стандартные представления  о пределах ауторегуляции ба-зируются на изучении экспериментальной гипотензии, вызванной кровотечением и  приводящей к интенсивной симпатической сти-муляции. Напротив,  во время хорошо проведенной контролируе-мой гипотензии  потребность миокарда в кислороде снижается и коронарный кровоток сохраняется при более  низком  давлении.  Кроме того, сосуды мозга расслабляются под действием вазоди-лятирующих гипотензивных препаратов и поддерживают  доставку кислорода к мозгу.  Анестетики понижают церебральный метабо-лизм, что может рассматриваться как некоторая степень цереб-ральной защиты в гипоперфузионных ситуациях.

Так как для реализации компенсаторных механизмов сердца и мозга необходимо некоторое время,  кровяное давление необ-ходимо понижать медленно.  Необходимо избегать внезапных пе-репадов, так как ауторегуляция может быть нарушена вазодиля-таторами. Следует так же избегать тахикардии,  так  как  она повышает потребление кислорода и снижает коронарное наполне-ние.

По типу физиологического контроля над артериальным дав-лением методики могут быть разделены на три основные группы.

1.            Внутрисосудистый объем может быть снижен кровопуска-нием. Эта методика опасна и в настоящее  время  представляет только исторический интерес.

2.            Периферическое сопротивление может быть снижено бло-кированием части цикла отрицательной обратной связи.э

3.            Может быть снижен сердечный выброс.

Снижение периферического сопротивления

Симпатическая рефлекторная дуга может быть  блокирована в шести различных точках (рис. 36.1).

1.            Барорецепторы