Относительным прoтивопоказанием к изолированному НОЛ у больных ОРП считают стойкое снижение периферического артериального давления, несмотря на применение инотропной поддержки гемодинамики, резкое падение концентрации калия, магния, а также белка и альбумина в крови, отчетливое угнетение клеточного иммуного ответа на инфекционный компонент ЭнИ. Потери незаменимых компонентов лимфы и несовершенство инфузионного лимфозамещения при НОЛ более 2х сут могут привести к значительным ятрогенным нарушениям гомеостаза и снижению антимикробной иммунорезистентности. Потеря лимфоцитов с лимфой, может способствовать значительно ухудшить течение перитонеального воспаления, развитию отдаленных инфекционных осложнений, потребовать для их лечения трансфузий лейко-лимфовзвеси.
Недостатки НОЛ могут быть в значительной степени преодолены использованием «лимфосорбции», с помощью угольных гемосорбентов типа Актилен, ФАС, СКН. В настоящее время считают, что такому подходу следует отдавать предпочтение во всех случах лечебной катетеризации ГЛП, хотя в процессе проведения лимфосорбции все же около 1/3 лимфоцитов разрушается. Как правило, используют непрямой метод лимфосорбции, пропуская через колонку с сорбентом лимфу, собираемую асептично, в инфузионную емкость
(флакон, мешок) со стабилизатором за определенный период времени (12-24 ч).
Однако трудности обеспечения достаточного лимфодренажа даже при полном успехе катететризации ГЛП а реальных клинических ситуациях, не говоря о технических трудностях дренирования, сдерживают широкое применение лимфосорбции как рутинного метода активной детоксикации.
Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция на основе
плазмафереза
В настоящее время наиболее эффективным методом детоксикации при ОРП считают обменный плазмаферез (ПАф), операция экстракорпоральной гемокоррекции, в процессе которой частично или полностью удаляют плазму крови больного. Хотя эта операция направлена преимущественно на удаление факторов ЭнИ, содержащихся в циркулирующей крови, последующее перемещение ЭТС из тканевого пула в кровь по мере снижения их концентрации в плазме крови в значительной мере разгружает клетки и интерстиций. Отчетливое детоксикационное действие ПАф при ОРП проявляется тогда, когда объем плазмоэксфуии превышает 40-60% ПО крови, т.е.1,2-1,5 л для взрослого больного (Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., 1992).
Плазмоэксфузия, превышающая 1,8-2л плазмы у взрослого пациента, носит название плазмообмена и обеспечивает наиболее отчетливую детоксикацию, хотя и более агрессивна по отношению к организму больного, чем чисто детоксикационный ПАф.
Для безопасного проведения ПАф и достижения его детоксикационного эффекта существенное значение имеет:
- метод плазмоэксфузии;
- ее темп и объем;
- доступ для проведения ПАф;
- особенности возмещения;
- комбинация с другими методами гемокоррекции.
В практике ведения больных ОРП могут быть использованы несколько методик ПАф. При дискретном или ступенчатом ПАф осуществляют поэтапный забор крови по 0,4-0,5 л в сдвоенные пластиковые мешки или флаконы со стабилизатором (цитратом натрия, гепарином). После чего эти емкости центрифугируют в рефрижераторной центрифуге, плазма сливается, а ресуспендированные в кристаллоидном растворе эритроциты реинфузируются больному. Несмотря на определенные недостатки дискретной методики ПАф, связанные с временным фактором и колебаниями ОЦК больного в ответ на забор крови, имеются и определенные достоинства. К ним следует отнести возможность проведения ПАф при неустойчивом гемостазе и тенденции к кровоточивости, а также расширение возможностей детоксикации: предварительное двукратное отмывание реинфузируемых эритроцитов солевым изотоническим раствором восстанавливает их сорбционную активность, расширяя возможности детоксикации за счет иммобилизации на них ЭТС.
Другой методикой, которая может использоваться у больных
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.