При плазмообмене доза естественных коллоидных плазмозаменителей должна достигать 70% объема инфузии и более. Переливаться они должны походу плазмообмена, учитывая низкий уровень плазменного белка и истощения тканевого пула лабильных белков на фоне поздних фаз ОРП. При интенсивном ПАф необходимо поэтапное определение показателей центральной гемодинамики, особенно у больных
ОРП в терминальной фазе, и динамический лабораторный контроль
(Мадиев М.К., Орлов С.Н., 1990, Эндер Л.А. и соавт., 1990). Он должен характеризовать не только динамику токсинемии (по ЛИИ, уровню МСМ в плазме, на эритроцитах и в моче, показателям, характеризующим состояние системы ПОЛ-АО и т.д.), но и состояние гомеостаза по уровню плазменного белка, факторов свертывания, концентрации основных электролитов плазмы крови и ее осмоляльности, кислотно=основного состояния (с определением анионного зазора и дискриминанты осмоляльности). При такой организации оперативного врачебного контроля удется отойти от относительных противопоказаний к ПАф, таких как значительная сердечная недостаточность, гипопротеинемия менее 52 г/л, гипоальбуминемия менее 25г/л. Однако, основное противопоказание к применению экстракорпоральной детоксикации остается: ПАф не показан при сохранении активного (недренированного либо неблокированного) очага или источника ЭИ.
Обменный ПАф применяют при ведении больных ОРП в токсической и терминальной фазе, даже при развитии перитонеального сепсиса. В ходе интенсивной терапии может использоваться несколько сеансов ПАф. Повторяемость сеансов зависит от выраженности и динамики токсинемии, особенно при далекозашедшем эндотоксикозе, при котором дополнительными источниками ЭИ могут стать поврежденные органы жизнеобеспечения (печень, легкие). В случаях применения планируемой редлапаротомиии, как оптимального варинта хирургической детоксикации, ПАф должен выполняться после каждого сеанса такой хирургической санации, которая всегда ведет к нарастанию ЭнИ.
Вне такой программы, возможность проведения следующего сеанса ПАф определяется стабилизацией жизненно важных функций, хотя при рациональном поддержании этих функций с помощью общих мероприятий интенсивной терапии этот метод активной детоксикации может быть использован в самых критических ситуациях. После первого сеанса благоприятный сдвиг лабораторных критериев нередко носит кратковременный характер, а иногда явления токсинемии даже нарастают. Выявленная закономерность определяет необходимость повторной операции ПАф в течение 1-2 суток после первой. Дальнейшая повторяемость сеансов зависит от выраженности токсинемии, особенно при далекозашедшем эндотоксикозе, при котором дополнительными источниками ЭнИ могут стать поврежденные органы жизнеобеспечения.
Переносимость этого метода экстракорпоральной детоксикации в значительной степени повышается при сочетании плазмоэксфузии с перфузией забранной плазмы через гемосорбенты – «плазмосорбция»
- или перфузией через ксеноселезенку, ее срезы или фрагменты
(Бельков А.В. и соавт., 1992). Плазмосорбцию можно проводить как этап одной экстракорпоральной детоксикации одном контуре с сепаратором крови или выполнять раздельно, после завершения ПАф, с тем, чтобы использовать сорбированную или модифицированную другим способом аутоплазму для возмешения при последующих плазмаферезах.
Так, при перитонеальном сепсисе и значительной выраженности системной воспалительной реакции эффективность сорбции, а значить и детоксикации в значительной степени повышается после предварительного замораживания эксфузированной гепаринизированной плазмы. Эффект центрифужного отделения криопреципитата в спонтанно (!) размороженной плазме и (или) ее сорбции (так называемая криоплазмосорбция) во многом определяется выпадением в криопреципитат значительной части ЭТВ. Такая методика особенно необходима в случаях значительной выраженности инфекционной ЭИ, в частности потому, что уменьшаются безвозвратные потери плазменных белков и других биологически важных факторов внутренней среды. Она позволяет проводить активную детоксикацию с помощью повторных ПАф даже при исходно предельной гипопротеинемии и ограниченных резервах инфузионных сред, содержащих донорский плазменный белок.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.