Эффекты гемосорбции 0могут быть зафиксированы как по изменению клинического и функционального состояния больного ОРП, характерного для данного варианта ЭнИ, так и по лабораторным критериям выраженности эндотоксикоза, например, по ЛИИ и уровню таких факторов агрессии в крови, в плазме и эритроцитах, как содержание полипептидов СМ, концентрация малонового диальдегида, шиффовых оснований и др. Учитывая особенности кинетики и распределения ЭТС между тканями и кровью, в случаях нечеткого клинического улучшения, а особенно нарастания ЭнИ, во многих сслучаях ОРП оправдано проведение двух операций ГС с интервалом в 18-24 ч. Отсутствие положительного эффекта от проводимой эфферентной терапии наводит на мысль о сохранении у данного больного активного недренированного очага ЭнИ в брюшной полости или за ее пределами либо неадекватности выбранного сорбента, что заставляет изменить программу его лечения.
Возникновение гипотензии в связи с ГС связывают не только с возможной гиповолемией, но и с сорбцией вазоактивных веществ и гормонов (Рябов Г.А. и соавт.,1987). Поэтому оправдано рутинное введение терапевтических доз глюкокортикостероидов
(60- 90 мг преднизолона) при угрозе такого осложнения, а также венотонизирующих средств (сульфокамфокаин) после завершения сеанса ГС. Обязательна инфузионная поддержка по ходу ГС, для чего используют преимущественно сбалансированные солевые растворы.
Экстраваскулярная потеря крови в массообменник должна быть компенсирована гемотрансфузией донорских эритроцитов, лучше отмытых, чтвобы не вносить в кровоток дополнительной токсической нагрузки. Они могут быть перелиты как по ходу операции, так и после сеанса ГС, по крайней мере в объеме, соответствующем объему заполнения перфузионного контура или несколько большем.
Восстановление оптимальной концентрации эритроцитов (до гематокрита в 0,32-0,35 л/л) и появление в кровотоке больного ОРП
эритроцитов, "незагруженных" ЭТС, обеспечивает дополнительный детоксикационный эффект.
Нередкое углубление гипоксемии определяется сорбцией кислорода, неблагоприятный эффект которой может проявляться на фоне нарушений легочного газообмена, нередких у больных ОРП, в результате бактериальной пневмонии или синдрома дыхательного истощения. Клинически отчетливая гипоксемия и гипоксия, особенно при наличии значительного ацидоза требуют специальных мер в виде предварительного насышения сорбента О2. У самых тяжелых больных с паренхиматозной дыхательной недостаточностью и признаками острого повреждения легкого оправдано включение в перфузионный контур малопоточного мембранного оксигенатора, в качестве которого может быть использован стандартный диализатор для гемодиализа, пластинчатый или волоконный. В некоторых случаях используют двже два малопоточных оксигинатора таого рода:
один до сорбционной колонки (активация биотрансформации ЭТС в активных центрах гемосорбента), другой - после (поддержание метаболической функции легких).
Дальнейшим шагом на этом пути можно считать включение гемосорбции в контур для регионального вспомогательного кровообращения (РВК), что иногда следует использовать для купирования грубых расстройств мезентериального кровообращения и микроциркуляции в чревном регионе (Орлов С.Н., 1990). В целом такие расстройства зависят от тяжести перитонита, имеют фазовый характер и заключаются в снижении мезентериального кровотока, а в крайне тяжелых случаях (переход в терминальную фазу) - в уменьшении кровоснабжения печени за счет обеих фракция с депонированием крови в сосудах портальной системы. Показанием к такому методу считают появление портальной гипертензии (по данным УЗИ и измерения давления в воротной вене, катетеризированной через пупочную вену), снижении мезентериального кровотока (по данным ангиографии во время катетеризации) и снижении рО2р при сохранении
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.